Этмоидотомия: ход операции на решетчатой пазухе и показания к ней

Этмоидотомия — это хирургическое вмешательство, направленное на вскрытие и санацию ячеек решетчатого лабиринта, который является частью околоносовых пазух. Основная цель операции заключается в удалении патологического содержимого (например, полипов, гноя, измененной слизистой оболочки) и создании единой полости для восстановления нормального дренажа и вентиляции пазухи. Вмешательство проводится при неэффективности консервативной терапии хронического или осложненного течения этмоидита и является ключевым этапом в лечении многих форм хронического риносинусита.

Что такое этмоидотомия и в чем ее цель

Основная цель этмоидотомии — это восстановление функции решетчатой пазухи. Решетчатый лабиринт представляет собой сложную систему из множества мелких, сообщающихся между собой костных ячеек, выстланных слизистой оболочкой. При хроническом воспалении, например при этмоидите, слизистая оболочка отекает, блокируя соустья — естественные каналы, соединяющие ячейки между собой и с полостью носа. Это приводит к застою секрета, создавая благоприятные условия для развития инфекции, формирования полипов и дальнейшего усугубления воспалительного процесса.

Во время операции хирург удаляет костные перегородки между ячейками решетчатого лабиринта, объединяя их в одну большую полость. Также удаляются все патологические ткани: полипы, гипертрофированная слизистая оболочка, грибковые тела или гной. Это позволяет достичь нескольких ключевых результатов:

• Восстановление дренажа. Создание широкого соустья с полостью носа обеспечивает свободный отток слизи и гноя из пазухи.
• Улучшение аэрации. В пазуху начинает поступать воздух, что подавляет рост анаэробных бактерий и способствует нормализации состояния слизистой оболочки.
• Устранение очага хронической инфекции. Удаление инфицированных тканей предотвращает дальнейшее распространение воспаления на соседние структуры, включая глазницу и полость черепа.
• Улучшение доступа для местного лечения. После операции лекарственные спреи и растворы для промывания могут легко проникать в пазуху, повышая эффективность послеоперационной терапии.

Таким образом, операция на решетчатой пазухе — это не просто удаление «чего-то лишнего», а функциональное вмешательство, направленное на восстановление естественной физиологии околоносовых пазух и предотвращение рецидивов заболевания.

Основные показания к проведению операции на решетчатой пазухе

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается врачом-оториноларингологом на основании комплексной оценки состояния пациента, данных анамнеза и результатов обследований, в первую очередь компьютерной томографии (КТ). Операция показана в случаях, когда консервативное лечение не приносит ожидаемого результата или когда заболевание представляет угрозу серьезных осложнений.

Ниже приведены основные состояния, при которых может быть рекомендована этмоидотомия.

• Хронический полипозный риносинусит. Это наиболее частое показание. Полипы, разрастаясь из ячеек решетчатого лабиринта, блокируют носовые ходы, вызывают стойкую заложенность носа, потерю обоняния и головные боли. Медикаментозное лечение может уменьшить их размер, но для радикального удаления и восстановления носового дыхания требуется операция.
• Хронический этмоидит без полипов, не поддающийся консервативной терапии. Если длительные курсы антибиотиков, противовоспалительных и муколитических препаратов не приводят к стойкому улучшению, хирургическое вмешательство позволяет устранить очаг хронического воспаления.
• Грибковое поражение пазухи (мицетома). Грибковые тела, формирующиеся в пазухе, невозможно удалить медикаментозно. Единственным эффективным методом лечения является их хирургическое удаление.
• Мукоцеле или пиоцеле решетчатой пазухи. Это кистоподобные образования, которые возникают при полной блокаде оттока из пазухи. Они могут расти, разрушая окружающие костные стенки и сдавливая соседние структуры, например глазное яблоко.
• Осложнения острого этмоидита. При распространении инфекции за пределы пазухи (например, в глазницу с развитием флегмоны орбиты или внутричерепных осложнений) требуется экстренное хирургическое вмешательство для вскрытия и дренирования очага инфекции.

Как проходит подготовка к этмоидотомии

Тщательная подготовка к операции является залогом ее успешного проведения и минимизации рисков. Подготовительный этап включает в себя несколько обязательных шагов, направленных на оценку общего состояния здоровья пациента и детальное планирование самого вмешательства.

Подготовка к операции на решетчатой пазухе обычно состоит из следующих этапов:

1. Консультация оториноларинголога. Врач проводит осмотр, изучает историю болезни и определяет показания к операции.
2. Компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух. Это «золотой стандарт» диагностики. КТ позволяет получить детальное трехмерное изображение костных структур и мягких тканей, оценить степень поражения пазух, выявить анатомические особенности и аномалии, а также спланировать объем и ход операции. Для хирурга это своего рода навигационная карта.
3. Лабораторные анализы. Стандартный предоперационный комплекс включает общий и биохимический анализ крови, коагулограмму (оценка свертываемости крови), анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис), определение группы крови и резус-фактора.
4. Дополнительные обследования. Могут потребоваться электрокардиограмма (ЭКГ) и рентгенография органов грудной клетки для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
5. Консультация анестезиолога. Врач-анестезиолог оценивает результаты анализов, общее состояние пациента, подбирает оптимальный вид анестезии и дает рекомендации по подготовке (например, о последнем приеме пищи и воды).
6. Коррекция медикаментозной терапии. За несколько дней до операции может потребоваться отмена препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирина, антикоагулянтов), по согласованию с лечащим врачом.

В некоторых случаях перед плановой операцией может быть назначен короткий курс противовоспалительных или антибактериальных препаратов для уменьшения остроты воспалительного процесса.

Этапы проведения эндоскопической этмоидотомии

В современной оториноларингологии этмоидотомия в подавляющем большинстве случаев выполняется эндоскопическим методом. Это малоинвазивная техника, которая позволяет провести операцию через естественные носовые ходы без наружных разрезов на лице. Такой подход значительно сокращает травматичность вмешательства и ускоряет восстановление.

Ход операции можно условно разделить на несколько ключевых этапов:

1. Анестезия. Операция проводится под общим наркозом. Это обеспечивает полный комфорт и неподвижность пациента, что критически важно для точной и безопасной работы хирурга в непосредственной близости от жизненно важных структур (глазница, основание черепа).
2. Обеспечение доступа. Хирург вводит в полость носа эндоскоп — тонкий оптический прибор с видеокамерой, который передает увеличенное изображение на монитор. Это позволяет детально видеть все анатомические структуры.
3. Вскрытие ячеек. С помощью специальных микроинструментов (микродебридер, щипцы, кюретки) хирург последовательно вскрывает передние, а затем, при необходимости, и задние ячейки решетчатого лабиринта. Удаляются тонкие костные перегородки между ними.
4. Санация пазухи. Производится удаление всего патологического содержимого: полипов, измененной слизистой оболочки, грибковых масс. Хирург действует предельно аккуратно, сохраняя здоровую слизистую оболочку, которая в дальнейшем обеспечит нормальное функционирование пазухи.
5. Формирование единой полости и соустья. В результате вскрытия ячеек создается единая, хорошо вентилируемая полость, которая имеет широкое сообщение с полостью носа. Это предотвращает повторное развитие застойных явлений.
6. Завершение операции. Полость носа и прооперированная пазуха промываются антисептическими растворами. В зависимости от объема вмешательства и наличия кровотечения, в полость носа могут быть установлены специальные тампоны или гемостатические губки, которые удаляются через 1–2 дня.

Вся процедура обычно занимает от 40 минут до 1,5 часа, в зависимости от сложности случая и объема поражения.

Восстановительный период и реабилитация после операции

Период восстановления после эндоскопической операции на решетчатой пазухе протекает значительно легче и быстрее, чем после традиционных вмешательств. Однако для достижения наилучшего результата и предотвращения осложнений крайне важно соблюдать все рекомендации врача. Полное заживление слизистой оболочки занимает несколько недель.

Для лучшего понимания процесса реабилитации его можно разделить на несколько этапов, представленных в таблице ниже.

Возможные риски и осложнения

Современная эндоскопическая хирургия пазух является высокотехнологичным и относительно безопасным методом лечения. Однако, как и любое хирургическое вмешательство, этмоидотомия сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что частота осложнений напрямую зависит от опыта хирурга, сложности случая и анатомических особенностей пациента.

К потенциальным осложнениям относятся:

• Кровотечение. Небольшое кровотечение во время и после операции является нормой. Массивные кровотечения встречаются редко и могут потребовать дополнительной тампонады носа или, в исключительных случаях, повторного вмешательства.
• Повреждение стенки глазницы. Решетчатый лабиринт граничит с глазницей очень тонкой костной пластинкой. Ее случайное повреждение может привести к образованию гематомы в области века («синяк под глазом») или, в редких случаях, к более серьезным последствиям, затрагивающим глазодвигательные мышцы или зрительный нерв.
• Повреждение основания черепа. Верхняя стенка решетчатой пазухи является частью основания черепа. Ее повреждение может привести к истечению спинномозговой жидкости (ликворее) и создать риск развития менингита. Это одно из самых грозных, но, к счастью, очень редких осложнений.
• Инфекционные осложнения. Развитие синусита, флегмоны орбиты или внутричерепных инфекций в послеоперационном периоде. Профилактика заключается в назначении антибиотиков и правильном послеоперационном уходе.
• Образование синехий (сращений). В процессе заживления в полости носа могут образовываться рубцовые сращения, которые нарушают дренаж и могут привести к рецидиву заболевания. Регулярные послеоперационные осмотры позволяют вовремя выявить и устранить их.

Выбор опытного хирурга и клиники с современным оборудованием, а также строгое соблюдение всех рекомендаций в послеоперационном периоде позволяют свести эти риски к минимуму.

Список литературы

1. Лопатин А. С., Гамов В. П. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения: учебное пособие. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 72 с.
2. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология: учебник для вузов. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 656 с.
3. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 736 с.
4. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Острый синусит: Клинические рекомендации. — М., 2021. — 43 с.
5. Fokkens W. J., Lund V. J., Hopkins C., et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464.