Хирургическое закрытие перфорации носа: обзор современных методик и техник

Хирургическое закрытие перфорации носа — это сложная реконструктивная операция, направленная на восстановление целостности носовой перегородки и устранение связанных с дефектом симптомов. Когда консервативные методы, такие как увлажнение слизистой оболочки или использование специальных обтураторов (кнопок), не приносят облегчения, именно хирургическое вмешательство становится основным способом решения проблемы. Успех операции во многом зависит от размера и расположения перфорации, состояния окружающих тканей и, конечно, от опыта хирурга. Современная ринохирургия предлагает несколько эффективных методик, выбор которых определяется индивидуально для каждого пациента.

Показания к хирургическому лечению перфорации перегородки носа

Решение о необходимости операции принимается не на основании самого факта наличия перфорации, а при появлении у пациента жалоб, существенно снижающих качество жизни. Далеко не все дефекты перегородки требуют хирургической коррекции. Вмешательство рекомендуется в тех случаях, когда перфорация перегородки носа (ППН) становится причиной постоянного дискомфорта.

К основным симптомам, являющимся показаниями к операции, относятся:

• Свистящие звуки при дыхании. Возникают из-за турбулентного потока воздуха, проходящего через отверстие в перегородке.
• Образование корок. Края перфорации постоянно высыхают, что приводит к формированию плотных корок, которые могут вызывать боль и затруднение дыхания.
• Рецидивирующие носовые кровотечения. Слизистая оболочка по краям дефекта истончена, легко травмируется при удалении корок, что провоцирует кровотечения.
• Заложенность носа. Парадоксально, но наличие сквозного дефекта может нарушать нормальную аэродинамику в полости носа и вызывать ощущение постоянной заложенности.
• Боль в области носа или головная боль. Хроническое воспаление и сухость слизистой оболочки могут приводить к болевому синдрому.
• Изменение формы наружного носа. Большие перфорации, особенно в передней части перегородки, могут приводить к западению спинки носа («седловидная деформация»).

Важно понимать, что перед планированием операции необходимо выявить и устранить причину, приведшую к формированию перфорации. Например, если дефект возник на фоне системного заболевания (гранулематоз с полиангиитом) или употребления интраназальных наркотиков, операция возможна только после достижения стойкой ремиссии основного заболевания или полного отказа от вредной привычки.

Основные виды хирургических вмешательств при ППН

Цель любой операции по закрытию перфорации перегородки носа — переместить здоровые, хорошо кровоснабжаемые ткани (слизистую оболочку) в область дефекта и укрыть его с обеих сторон. Для этого используются различные лоскуты — участки тканей, которые выкраиваются из соседних областей и перемещаются на ножке, сохраняющей их питание. Выбор конкретной методики зависит от размера, формы и расположения дефекта.

Для лучшего понимания современных подходов к хирургическому лечению перфорации носовой перегородки их можно сравнить в следующей таблице:

Доступ к перегородке может осуществляться двумя способами: эндоназальным (закрытым), когда все манипуляции проводятся через ноздри с использованием эндоскопической техники, или наружным (открытым), через небольшой разрез в области колумеллы (кожной части перегородки между ноздрями). Открытый доступ обеспечивает лучший обзор и применяется при сложных и больших перфорациях.

Как проходит подготовка к операции по закрытию перфорации

Тщательная подготовка является залогом успешного исхода операции. Она направлена на оценку общего состояния здоровья пациента и создание оптимальных условий для заживления тканей в полости носа. Этот этап не менее важен, чем само хирургическое вмешательство.

Подготовительный процесс включает в себя несколько ключевых шагов:

1. Консультация и диагностика. Врач проводит детальный осмотр полости носа с помощью эндоскопа для оценки размера, расположения перфорации и состояния слизистой оболочки. Для планирования операции может быть назначена компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух.
2. Устранение провоцирующих факторов. Необходимо прекратить использование сосудосуживающих капель, отказаться от курения и приема веществ, повреждающих слизистую оболочку. Если перфорация носовой перегородки вызвана системным заболеванием, требуется консультация профильного специалиста (например, ревматолога) и достижение ремиссии.
3. Санация полости носа. Перед операцией важно добиться максимального увлажнения слизистой оболочки и отсутствия корок. Для этого назначаются солевые растворы для промывания носа и мази на масляной основе.
4. Предоперационное обследование. Стандартный комплекс анализов, включающий общий и биохимический анализ крови, коагулограмму (оценка свертываемости крови), анализы на инфекции, ЭКГ и консультацию терапевта для исключения противопоказаний к общей анестезии.
5. Рекомендации накануне операции. За 8–12 часов до вмешательства следует воздержаться от приема пищи и воды. Также необходимо прекратить прием препаратов, разжижающих кровь (по согласованию с лечащим врачом).

Этапы операции и анестезия

Хирургическое закрытие перфорации носа — это высокотехнологичное вмешательство, которое обычно проводится под общей анестезией (наркозом). Это обеспечивает полный комфорт для пациента и позволяет хирургу работать с высокой точностью, не отвлекаясь на движения пациента. Продолжительность операции может составлять от 2 до 4 часов в зависимости от сложности случая и выбранной методики.

Процедура состоит из нескольких последовательных этапов:

• Обеспечение доступа. Хирург выполняет разрезы внутри носа (закрытый доступ) или на колумелле (открытый доступ), чтобы подойти к носовой перегородке.
• Мобилизация тканей. Аккуратно отслаивается слизистая оболочка вокруг перфорации. Затем выкраиваются заранее спланированные лоскуты слизистой оболочки, которые будут использованы для закрытия дефекта.
• Закрытие дефекта. Подготовленные лоскуты перемещаются и сшиваются между собой тончайшими рассасывающимися нитями, полностью закрывая отверстие с одной стороны, а затем с другой. При необходимости между слоями слизистой оболочки устанавливается укрепляющий трансплантат (хрящ или фасция).
• Фиксация и тампонада. Для поддержки восстановленной перегородки и предотвращения образования гематомы по обе стороны от нее устанавливаются специальные силиконовые пластины — сплинты. Иногда в носовые ходы устанавливаются тампоны.
• Завершение операции. Накладываются швы на наружные или внутренние разрезы.

Восстановительный период после хирургического закрытия перфорации

Послеоперационный период требует от пациента терпения и строгого соблюдения всех рекомендаций врача. От этого напрямую зависит результат операции и риск развития осложнений. Восстановление можно условно разделить на несколько этапов.

Основные правила и рекомендации в послеоперационном периоде:

• Первые дни. Пациент находится в стационаре. В носу установлены сплинты и, возможно, тампоны, что вызывает затруднение носового дыхания. Могут наблюдаться умеренные болевые ощущения и отек. Тампоны обычно удаляют на 1–2-е сутки.
• Первая неделя. После выписки необходимо регулярно проводить туалет полости носа — орошать слизистую оболочку солевыми растворами. Силиконовые сплинты удаляются через 7–14 дней после операции.
• Что строго запрещено. В течение 3–4 недель после операции нельзя сморкаться, поднимать тяжести, заниматься спортом, принимать горячую ванну, посещать баню и сауну. Это необходимо, чтобы избежать повышения давления и кровотечения, которое может нарушить приживление лоскутов.
• Полное заживление. Окончательное восстановление структуры и функции слизистой оболочки занимает от нескольких месяцев до года. В этот период важно продолжать ухаживать за полостью носа, увлажнять ее и избегать травм.

Возможные риски и прогноз успешности операции

Как и любое хирургическое вмешательство, операция по закрытию перфорации перегородки носа сопряжена с определенными рисками. Однако при выполнении операции опытным хирургом и соблюдении пациентом всех рекомендаций вероятность осложнений минимальна.

К возможным осложнениям относятся:

• Повторное возникновение перфорации (рецидив). Наиболее частое осложнение. Риск выше при больших дефектах и у пациентов с сопутствующими заболеваниями.
• Кровотечение. Может возникнуть как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
• Инфекционные осложнения. Развитие воспаления в области операции, образование абсцесса перегородки носа.
• Образование рубцов и спаек в полости носа.
• Изменение формы наружного носа. Редкое осложнение, возможное при обширных вмешательствах.

Прогноз успешности операции в целом благоприятный. Современные методики позволяют добиться полного закрытия дефекта в 80–95% случаев при малых и средних перфорациях. Успех во многом зависит от размера перфорации: чем она меньше, тем выше шансы на полное заживление. Тщательная предоперационная подготовка и скрупулезное соблюдение послеоперационных рекомендаций играют ключевую роль в достижении положительного и долгосрочного результата.

Список литературы

1. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 1024 с.
2. Лопатин А.С., Гамов В.П. Острая и хроническая травма носа и околоносовых пазух. Руководство. – М.: МИА, 2011. – 416 с.
3. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – 560 с.
4. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery / P.W. Flint, B.H. Haughey, V.J. Lund, et al. – 7th ed. – Philadelphia: Elsevier, 2021. – 3568 p.
5. Krouse J.H., Christmas D.A. Powered instrumentation in nasal septal perforation repair // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. – 2002. – Vol. 127, No. 4. – P. 272–275.
6. Foda H.M. The sublabial approach for repair of anterior nasal septal perforations // The Laryngoscope. – 1999. – Vol. 109, No. 1. – P. 125–129.