Эндоскопия дыхательных путей при апноэ: что видит врач во время осмотра

Эндоскопия дыхательных путей при апноэ сна — это ключевой диагностический метод, позволяющий врачу-оториноларингологу своими глазами увидеть анатомические причины нарушения дыхания во сне. В отличие от других исследований, которые оценивают функцию дыхания косвенно, эндоскопия дает прямое визуальное представление о том, где именно и почему происходит сужение или полное спадение (обструкция) дыхательных путей. Это не просто осмотр, а своего рода «расследование», которое помогает составить точную карту проблемных зон и выбрать наиболее эффективную тактику лечения для конкретного пациента.

Зачем нужна эндоскопия при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС)

Основная цель эндоскопического исследования при синдроме обструктивного апноэ сна — это точная идентификация анатомических структур, которые вызывают храп и остановки дыхания. Храп и апноэ — это лишь звуковые и функциональные проявления проблемы, а ее корень лежит в физическом сужении просвета на одном или нескольких уровнях верхних дыхательных путей. Эндоскопия помогает не гадать о причинах, а увидеть их напрямую.

Процедура преследует несколько важных диагностических задач:

• Визуализация анатомии. Оценка размеров и формы структур носа, глотки и гортани: носовой перегородки, носовых раковин, аденоидов, мягкого нёба, нёбного язычка, миндалин, корня языка и надгортанника.
• Определение уровня обструкции. Выявление точного места или мест, где дыхательные пути сужаются. Это может быть один уровень (например, только увеличенные миндалины) или несколько (например, сочетание искривленной перегородки носа и западающего корня языка).
• Оценка состояния тканей. Врач оценивает тонус мышц глотки, наличие избыточной слизи, признаков хронического воспаления или отека, которые также могут способствовать сужению дыхательных путей.
• Планирование лечения. На основе полученных данных принимается решение о дальнейшей тактике. Результаты эндоскопии напрямую влияют на выбор метода лечения: будет ли это хирургическое вмешательство, подбор СИПАП-аппарата или использование внутриротовых устройств.

Без визуального осмотра лечение синдрома обструктивного апноэ сна может быть похоже на стрельбу вслепую. Эндоскопия же обеспечивает прицельный подход, значительно повышая шансы на успех терапии.

Как проходит стандартная эндоскопия верхних дыхательных путей

Стандартная (или офисная) эндоскопия — это рутинная, быстрая и практически безболезненная процедура, которая проводится в кабинете ЛОР-врача в состоянии бодрствования пациента. Многих беспокоит возможный дискомфорт, однако современные эндоскопы очень тонкие и гибкие, а применение местных анестетиков делает осмотр максимально комфортным.

Процедура включает несколько этапов:

1. Подготовка. Пациент сидит в кресле. Для снятия дискомфорта и подавления рвотного рефлекса полость носа и глотка орошаются спреем с местным анестетиком (например, на основе лидокаина). Иногда могут применяться сосудосуживающие капли для уменьшения отека слизистой носа и улучшения обзора.
2. Введение эндоскопа. Врач аккуратно вводит тонкую гибкую трубку с камерой и источником света на конце (фиброскоп или видеоэндоскоп) в один из носовых ходов.
3. Осмотр. Продвигая эндоскоп, врач последовательно осматривает все отделы верхних дыхательных путей. Изображение с камеры передается на монитор в увеличенном виде, что позволяет детально рассмотреть все структуры.
4. Функциональные пробы. Во время осмотра врач может попросить пациента совершить определенные действия: глубоко подышать, произнести некоторые звуки, сглотнуть или выполнить пробу Мюллера (попытка вдоха при закрытом носе и рте). Это помогает оценить, как ведут себя мягкие ткани глотки при изменении давления, имитируя условия, близкие к тем, что возникают во сне.

Вся процедура обычно занимает не более 5–10 минут. Она позволяет оценить анатомию в статическом состоянии и сделать предварительные выводы о возможных причинах СОАС.

Что врач может обнаружить во время стандартного осмотра

При стандартном эндоскопическом осмотре врач оценивает потенциальные анатомические предпосылки для обструкции. Это статическая картина, но она дает ценную информацию о «слабых местах» дыхательных путей пациента. Ниже представлена таблица с основными зонами осмотра и частыми находками, связанными с апноэ.

Важно понимать, что наличие этих особенностей не всегда равно диагнозу «синдром обструктивного апноэ сна». Они лишь указывают на повышенный риск. Основная проблема апноэ — это динамический коллапс тканей именно во сне. Чтобы увидеть этот процесс, используется более сложный метод.

СЛИП-эндоскопия (DISE): «золотой стандарт» диагностики

СЛИП-эндоскопия, или эндоскопия в медикаментозном сне (от английского Drug-Induced Sleep Endoscopy, DISE), является наиболее информативным методом визуальной диагностики причин СОАС. Ее принципиальное отличие от стандартной эндоскопии в том, что осмотр проводится не в состоянии бодрствования, а во время сна, вызванного введением специальных седативных препаратов короткого действия. Это позволяет врачу в реальном времени наблюдать, какие именно структуры и каким образом перекрывают дыхательные пути.

Процедура проводится в условиях операционной или специально оборудованной палаты под контролем анестезиолога. Пациент засыпает, и как только у него начинается характерный храп или появляются признаки обструкции, ЛОР-врач вводит гибкий эндоскоп через нос и наблюдает за «поведением» всех отделов глотки. Анестезиолог тщательно контролирует глубину седации, чтобы она была достаточной для сна, но не вызывала чрезмерного расслабления мышц, которое нехарактерно для естественного сна. Весь процесс записывается на видео для последующего анализа.

Безопасность процедуры обеспечивается постоянным мониторингом жизненно важных показателей: частоты сердечных сокращений, артериального давления, сатурации (уровня кислорода в крови).

Уровни обструкции, выявляемые при эндоскопии в медикаментозном сне

Во время СЛИП-эндоскопии врач оценивает не просто анатомию, а динамику процесса — как ткани вибрируют и спадаются. Это позволяет классифицировать тип и степень обструкции, что является решающим фактором при выборе хирургического лечения. Основные структуры и типы коллапса, которые видит специалист, перечислены ниже.

• Обструкция на уровне нёба. Мягкое нёбо и нёбный язычок могут вибрировать (вызывая храп), а при более глубоком вдохе — западать к задней стенке глотки, полностью перекрывая проход для воздуха. Врач оценивает направление коллапса: передне-заднее или циркулярное (круговое).
• Обструкция на уровне боковых стенок глотки. Мышцы боковых стенок могут терять тонус и спадаться, сужая просвет глотки с боков. Этот тип коллапса часто трудно скорректировать хирургически, и он может быть показанием к СИПАП-терапии.
• Обструкция на уровне корня языка. Во сне, особенно в положении на спине, расслабленный корень языка смещается назад и прижимается к задней стенке глотки, блокируя дыхательные пути. Это одна из самых распространенных причин тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна.
• Обструкция на уровне надгортанника. Надгортанник — хрящ, который в норме закрывает вход в гортань при глотании. У некоторых пациентов он может западать назад во время вдоха во сне, работая как клапан и полностью перекрывая доступ воздуха в трахею.

Часто врач наблюдает многоуровневую обструкцию, когда в коллапсе участвуют сразу несколько структур, например, нёбо и корень языка. Именно СЛИП-эндоскопия позволяет точно определить ведущий механизм обструкции.

Как результаты эндоскопии влияют на выбор тактики лечения

Результаты эндоскопического исследования являются фундаментом для построения индивидуального плана лечения. Они позволяют перейти от общих рекомендаций к персонализированной терапии. В зависимости от увиденной картины врач может предложить разные варианты.

Вот несколько примеров того, как находки во время эндоскопии определяют дальнейшие шаги:

1. Изолированная обструкция на уровне нёбных миндалин. Если единственной причиной апноэ является значительная гипертрофия миндалин, «золотым стандартом» лечения будет тонзиллэктомия (удаление миндалин).
2. Коллапс на уровне мягкого нёба и язычка. При такой картине может быть рекомендована увулопалатофарингопластика (УПФП) — операция по укорочению нёбного язычка и иссечению части мягкого нёба для расширения просвета глотки.
3. Западение корня языка. Эта проблема сложнее для хирургической коррекции. В зависимости от степени могут рассматриваться такие варианты, как установка подъязычного нейростимулятора, операции на корне языка или, чаще всего, СИПАП-терапия как наиболее эффективный метод.
4. Многоуровневая обструкция. Если спадение происходит на нескольких уровнях (например, нёбо, боковые стенки и язык), то шансы на успех одной операции снижаются. В таких случаях часто предпочтение отдается нехирургическим методам, в первую очередь СИПАП-терапии, либо планируется многоэтапное хирургическое лечение.
5. Сужение на уровне надгортанника. Требует специфических хирургических вмешательств, направленных на фиксацию или частичное удаление надгортанника.

Таким образом, эндоскопия дыхательных путей — это не просто дополнительное обследование, а незаменимый инструмент в руках ЛОР-врача, который позволяет заглянуть вглубь проблемы, понять ее истинные причины и предложить пациенту наиболее подходящий и эффективный путь к здоровому сну без храпа и остановок дыхания.

Список литературы

1. Синдром обструктивного апноэ сна у взрослых : клинические рекомендации РФ / Российское общество сомнологов, Национальное общество специалистов по детскому сну. – 2023.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: учебник для вузов. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 656 с.
3. Бузунов Р.В., Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей : практическое руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 272 с.
4. Kastoer C., D'Cruz R., Vroegop A., et al. Drug-Induced Sedation Endoscopy in Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review. // Sleep Medicine Reviews. – 2016. – Vol. 27. – P. 48–57.
5. Stuck B.A., Maurer J.T. Airway evaluation in obstructive sleep apnea. // Sleep Medicine Reviews. – 2008. – Vol. 12(6). – P. 411–436.
6. Kryger M.H., Roth T., Dement W.C. Principles and Practice of Sleep Medicine. – 7th ed. – Elsevier, 2021. – 1984 p.