Методы хирургического закрытия перфорации носовой перегородки

Хирургическое закрытие перфорации носовой перегородки — это комплекс оперативных вмешательств, направленных на восстановление целостности септальной пластины, которая разделяет носовую полость на две половины. Наличие сквозного дефекта (перфорации) в этой структуре часто приводит к неприятным симптомам: сухости и образованию корок в носу, периодическим кровотечениям, затрудненному дыханию и характерному свистящему звуку при вдохе. Цель операции — не просто «залатать отверстие», а реконструировать многослойную структуру перегородки, восстановить ее нормальную функцию и тем самым значительно улучшить качество жизни пациента.

Когда необходимо хирургическое вмешательство для закрытия перфорации носовой перегородки

Решение о необходимости операции принимается на основании выраженности симптомов, которые мешают пациенту в повседневной жизни, и неэффективности консервативных методов лечения (увлажняющие спреи, мази). Хирургическое закрытие перфорации носовой перегородки (ПНП) показано, когда дефект вызывает один или несколько из следующих клинических признаков:

• Постоянное образование корок. Нарушение нормального движения воздуха приводит к высыханию слизистой оболочки по краям дефекта, что провоцирует формирование плотных корок.
• Рецидивирующие носовые кровотечения. Попытки удалить корки часто травмируют истонченную слизистую и обнажают кровеносные сосуды, вызывая кровотечения.
• Свистящий звук при дыхании. Воздушный поток, проходя через небольшое отверстие, создает турбулентность, которая воспринимается как свист.
• Заложенность носа и затрудненное дыхание. Хотя кажется, что дополнительное отверстие должно облегчать дыхание, на деле оно нарушает аэродинамику, вызывая ощущение заложенности.
• Головные боли и дискомфорт. Хроническое раздражение и воспаление в полости носа могут провоцировать головные боли и общее чувство дискомфорта.

Важно понимать, что не каждая перфорация требует хирургического лечения. Небольшие, бессимптомные дефекты, которые не беспокоят пациента, могут наблюдаться без активного вмешательства.

Основные принципы и цели пластики перфорации носовой перегородки

Успешная пластика перфорации носовой перегородки (ПНП) основана на фундаментальном принципе многослойного закрытия. Простое сшивание краев дефекта неэффективно и почти всегда приводит к рецидиву. Хирург должен восстановить три ключевых слоя перегородки:

1. Слизистая оболочка с одной стороны.
2. Хрящевой или костный каркас (основа).
3. Слизистая оболочка с другой стороны.

Для этого используются различные техники, но их общая цель — обеспечить надежное кровоснабжение восстанавливаемых тканей. Без достаточного питания перемещенные лоскуты слизистой оболочки не приживутся, и перфорация возникнет снова. Поэтому основной задачей хирурга является мобилизация хорошо кровоснабжаемых участков слизистой оболочки (лоскутов) и их перемещение для закрытия дефекта с обеих сторон. Пространство между этими двумя слоями заполняется поддерживающим материалом — трансплантатом, который служит каркасом для новой перегородки.

Классификация хирургических методов

Выбор конкретного метода хирургического закрытия перфорации носовой перегородки зависит от множества факторов: размера и расположения дефекта, состояния окружающих тканей, а также опыта и предпочтений хирурга. Все методики можно условно разделить на несколько больших групп.

1. Использование местных тканей (аутопластика)

Это «золотой стандарт» в лечении перфораций. Метод предполагает использование собственных тканей пациента, взятых непосредственно из полости носа. Для этого формируются так называемые слизисто-надхрящничные или слизисто-надкостничные лоскуты — участки слизистой оболочки вместе с питающими их слоями (надхрящницей и надкостницей), которые можно сместить или повернуть, чтобы закрыть дефект. Такие лоскуты сохраняют собственное кровоснабжение, что значительно повышает шансы на успешное приживление.

• Скользящие лоскуты: Участки слизистой оболочки сдвигаются с соседних областей (например, со дна полости носа или от спинки носа) для закрытия отверстия.
• Ротационные лоскуты: Лоскут выкраивается на «ножке», содержащей питающие сосуды, и поворачивается для укрытия перфорации.

2. Применение свободных трансплантатов

Для создания внутреннего каркаса между слоями слизистой часто используются трансплантаты, взятые из других частей тела пациента. Они служат опорой и предотвращают стягивание тканей.

• Аутохрящ: Наиболее предпочтительный материал. Чаще всего используется хрящ из ушной раковины (не меняет форму уха) или реберный хрящ. Он прочный, хорошо приживается и не вызывает отторжения.
• Височная фасция: Тонкая, но прочная соединительная ткань, покрывающая височную мышцу. Ее берут через небольшой разрез в волосистой части головы. Она служит отличной основой для роста слизистой оболочки.
• Надкостница или костные фрагменты: Иногда используются тонкие пластинки кости, например, из сосцевидного отростка за ухом.

3. Использование синтетических материалов (аллопластика)

В некоторых случаях, особенно при очень больших перфорациях или при невозможности использовать собственные ткани пациента, могут применяться искусственные имплантаты. Чаще всего это так называемые септальные «пуговицы» или обтураторы из медицинского силикона или других инертных материалов. Они представляют собой две соединенные пластинки, которые вставляются в дефект и защелкиваются, механически закрывая его. Важно понимать, что это не является истинным биологическим закрытием перфорации. Такой метод скорее паллиативный, он помогает устранить симптомы, но не восстанавливает целостность перегородки.

Сравнительная таблица методов закрытия ПНП

Для наглядности основные подходы к хирургическому лечению перфорации носовой перегородки можно свести в таблицу.

Этапы проведения операции: чего ожидать пациенту

Процесс хирургического закрытия перфорации носовой перегородки включает несколько ключевых этапов, понимание которых помогает пациенту подготовиться и снизить уровень тревоги.

1. Предоперационная подготовка. Включает в себя полное обследование (анализы крови, ЭКГ, консультация терапевта и анестезиолога) и санацию полости носа. Важно добиться максимального увлажнения слизистой и отсутствия корок перед операцией, для чего назначаются солевые растворы и мази.

2. Анестезия. Операция чаще всего проводится под общей анестезией (наркозом). Это обеспечивает полный комфорт для пациента и позволяет хирургу спокойно выполнить все необходимые манипуляции. В редких случаях для очень малых дефектов может применяться местная анестезия с седацией.

3. Хирургический этап. Все разрезы, как правило, выполняются внутри носа, поэтому внешних шрамов не остается. Хирург аккуратно отслаивает слизистую оболочку вокруг перфорации, формирует лоскуты, при необходимости устанавливает хрящевой или фасциальный трансплантат и ушивает дефект тонкими рассасывающимися нитями.

4. Послеоперационный период. По завершении операции в носовые ходы устанавливаются специальные силиконовые пластины (сплинты) для фиксации перегородки и тампоны для предотвращения кровотечения. Тампоны обычно удаляются через 1–2 дня, а сплинты — через 1–3 недели, в зависимости от сложности вмешательства. В этот период важно строго соблюдать рекомендации: избегать физических нагрузок, не сморкаться, проводить аккуратный туалет носа с помощью назначенных растворов.

Факторы, влияющие на успех операции и выбор методики

Успешность хирургического закрытия ПНП — это результат совместной работы хирурга и пациента. На конечный результат влияет несколько ключевых факторов, которые обязательно учитываются при планировании вмешательства.

• Размер перфорации. Это основной фактор. Маленькие дефекты (до 1 см) закрываются с высокой долей успеха, в то время как очень большие (более 4 см) представляют собой серьезную хирургическую задачу.
• Локализация дефекта. Перфорации в передних отделах перегородки закрывать сложнее из-за большей подвижности этой зоны и меньшего количества доступных тканей.
• Причина возникновения перфорации. Если перфорация вызвана системным заболеванием (например, васкулитом) или употреблением сосудосуживающих веществ, риск рецидива выше до тех пор, пока основная причина не будет взята под контроль.
• Состояние слизистой оболочки. Здоровая, хорошо кровоснабжаемая слизистая по краям дефекта — залог успешного заживления. При атрофических изменениях или хроническом воспалении шансы на успех снижаются.
• Соблюдение послеоперационных рекомендаций. Аккуратный уход за полостью носа, отказ от вредных привычек и выполнение всех предписаний врача играют решающую роль в процессе заживления.

Выбор конкретной методики — это всегда индивидуальное решение, основанное на тщательном анализе всех этих факторов. Задача специалиста — предложить наиболее подходящий и эффективный вариант, который позволит не просто устранить дефект, но и вернуть пациенту комфортное носовое дыхание на долгие годы.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: учебник для вузов. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 656 с.
2. Клинические рекомендации «Перфорация перегородки носа». Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. — М., 2021.
3. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 560 с.
4. Kridel R.W.H. Septal Perforation Repair // Otolaryngologic Clinics of North America. — 1999. — Vol. 32, № 4. — P. 695–724.
5. Flint P.W., Haughey B.H., et al. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. — 7th ed. — Elsevier, 2020. — 3568 p.
6. Goodman W.S., Strelzow V.V. The surgical closure of nasoseptal perforations // Laryngoscope. — 1982. — Vol. 92, № 2. — P. 121–124.