Виды трахеостомии: какая бывает операция и в чем заключаются отличия

Различные виды трахеостомии представляют собой не одну стандартную процедуру, а целый ряд хирургических методик, направленных на создание искусственного дыхательного пути через шею. Выбор конкретного способа операции зависит от множества факторов: от причины, по которой требуется вмешательство, до общего состояния пациента и срочности ситуации. Понимание этих отличий помогает осознать, почему в каждом конкретном случае врачи выбирают тот или иной метод, руководствуясь главной целью — обеспечением максимальной безопасности и эффективности для пациента.

Классификация трахеостомии: ключевые критерии выбора

Трахеостомическая операция классифицируется по нескольким основным параметрам, которые и определяют тактику хирурга. Эти критерии позволяют подобрать оптимальный метод для каждого клинического случая, учитывая все индивидуальные особенности. Врачебная команда всегда оценивает совокупность этих факторов перед принятием решения.

Вот основные критерии, по которым различают виды трахеостомии:

• По срочности выполнения. Операция может быть экстренной, когда речь идет о спасении жизни в считаные минуты, или плановой, когда есть время на полноценную подготовку.
• По технике выполнения. Существуют два фундаментально разных подхода: традиционный открытый (хирургический) и миниинвазивный чрескожный (пункционно-дилатационный).
• По уровню рассечения трахеи. В зависимости от того, на каком уровне относительно хрящей трахеи и перешейка щитовидной железы делается разрез, выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.
• По предполагаемой длительности ношения. Трахеостома может быть временной, с расчетом на последующее удаление и закрытие, или постоянной, когда восстановление естественного дыхания невозможно.

Каждый из этих аспектов играет важную роль в планировании вмешательства и влияет на дальнейший процесс ухода и реабилитации. Выбор всегда делается в пользу того метода, который несет наименьшие риски и обещает наилучший результат для конкретного человека.

Хирургическая (открытая) и пункционно-дилатационная трахеостомия: два основных подхода

Основное различие в современных методиках заключается в способе доступа к трахее. Открытая хирургическая трахеостомия является классическим методом, в то время как чрескожная дилатационная трахеостомия (ЧДТ) — более современная, миниинвазивная альтернатива. У каждого подхода есть свои преимущества и ограничения, которые определяют сферу их применения.

Для наглядного сравнения этих двух методов можно рассмотреть их ключевые характеристики в таблице.

Различия по срочности выполнения: плановая, срочная и экстренная операция

Сроки выполнения трахеостомии напрямую зависят от клинической ситуации и являются критически важным фактором. От этого зависит не только выбор методики, но и объем подготовки к процедуре.

Выделяют три основных вида операции по срочности:

• Плановая трахеостомия. Проводится при наличии времени на полную подготовку пациента. Это оптимальный вариант, так как позволяет провести всестороннее обследование, оценить риски, подобрать наилучший метод и подготовить пациента психологически. Чаще всего выполняется пациентам, которым предстоит длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), или при опухолях, постепенно перекрывающих дыхательные пути.
• Срочная трахеостомия. Выполняется в ситуациях, когда нарушение дыхания нарастает, но еще есть некоторый запас времени (от нескольких десятков минут до нескольких часов) для подготовки. Это позволяет провести операцию в более контролируемых условиях, чем экстренную.
• Экстренная трахеостомия. Проводится немедленно при острой асфиксии (удушье), когда другие методы восстановления проходимости дыхательных путей (например, интубация) невозможны или неэффективны. Главная цель здесь — спасение жизни, поэтому операция может выполняться в любых условиях, иногда даже вне операционной, а выбор метода диктуется скоростью и надежностью.

Уровень рассечения трахеи: верхняя, средняя и нижняя трахеостомия

Эта классификация основана на анатомическом расположении разреза на трахее относительно перешейка щитовидной железы — важной структуры на передней поверхности шеи. Выбор уровня разреза влияет на безопасность процедуры и риск послеоперационных осложнений.

• Верхняя трахеостомия. Разрез выполняется выше перешейка щитовидной железы. Исторически этот метод был широко распространен, но сегодня используется редко. Причина в том, что формирование стомы в непосредственной близости от гортани и перстневидного хряща сопряжено с высоким риском развития рубцового сужения (стеноза) гортани и трахеи в будущем.
• Средняя трахеостомия. Предполагает рассечение самого перешейка щитовидной железы. Этот метод также применяется ограниченно из-за риска кровотечения из тканей железы и сложности выполнения.
• Нижняя трахеостомия. Является «золотым стандартом» в современной хирургии. Разрез трахеи выполняется ниже перешейка щитовидной железы, который либо оттягивается вверх, либо пересекается. Такое расположение стомы является наиболее безопасным, так как оно удалено от гортани, что минимизирует риск ее повреждения и последующего стеноза. Этот доступ обеспечивает наилучшие условия для формирования стабильной и хорошо функционирующей трахеостомы.

Как врач определяет наиболее подходящий вид трахеостомии

Выбор конкретного вида операции — это всегда взвешенное решение, принимаемое консилиумом врачей (хирургом, анестезиологом-реаниматологом) на основе комплексной оценки состояния пациента. Не существует универсально «лучшего» метода; существует наиболее подходящий для данной клинической ситуации.

Ключевыми факторами при принятии решения являются:

• Анатомические особенности пациента. Учитываются строение шеи, выраженность подкожно-жировой клетчатки, наличие деформаций позвоночника, расположение крупных сосудов. Например, у пациентов с короткой и полной шеей выполнение пункционно-дилатационной трахеостомии может быть технически сложным и опасным.
• Причина и срочность вмешательства. При внезапной закупорке дыхательных путей и невозможности интубации выполняется экстренная открытая операция. Если же пациент стабилен и находится на длительной ИВЛ в реанимации, предпочтение может быть отдано менее травматичной ЧДТ.
• Общее состояние пациента. Оцениваются показатели свертываемости крови, наличие сопутствующих заболеваний, стабильность гемодинамики. При высоком риске кровотечений предпочтительнее открытая операция с тщательной остановкой кровотечения под визуальным контролем.
• Техническое оснащение клиники и опыт хирурга. Выполнение ЧДТ требует специального набора инструментов и навыков, включая владение бронхоскопией для контроля процедуры.

Таким образом, решение о виде трахеостомии — это индивидуальный и многофакторный процесс. Пациентам и их близким важно доверять опыту медицинской команды, которая выбирает методику, обеспечивающую оптимальный баланс между эффективностью, безопасностью и минимальным риском осложнений.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: учебник для вузов. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 656 с.
2. Трахеостомия. Клинические рекомендации / Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. — М., 2014. — 27 с.
3. Mitchell R.B., Hussey H.M., Setzen G. и др. Clinical consensus statement: tracheostomy care // Otolaryngology–Head and Neck Surgery. — 2013. — Т. 148, № 1. — С. 6—20.
4. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — Т. 1. — 992 с.