Чрескожная трахеостомия: малоинвазивный метод восстановления дыхания

Чрескожная трахеостомия — это современная малоинвазивная процедура, представляющая собой альтернативу классической «открытой» хирургической операции по установке трахеостомической трубки. Основная цель данного вмешательства — обеспечить проходимость дыхательных путей у пациентов, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или имеющих препятствия в верхних дыхательных путях. Особенность метода заключается в том, что доступ к трахее формируется не через широкий разрез, а через небольшой прокол на шее с последующим расширением (дилатацией) тканей специальными инструментами. Это позволяет проводить процедуру непосредственно у постели больного в отделении реанимации, снижая риски, связанные с транспортировкой пациента в операционную.

Что такое чрескожная дилатационная трахеостомия и почему она важна

Чрескожная дилатационная трахеостомия (ЧДТ) — это медицинская манипуляция, в ходе которой в просвет трахеи через прокол на передней поверхности шеи устанавливается специальная трубка для дыхания. Ключевое слово здесь — «дилатационная», что означает «основанная на расширении». Вместо того чтобы хирургически разрезать ткани и формировать канал, врач использует серию расширителей (дилататоров) или специальный конусовидный инструмент, который плавно раздвигает мышечные волокна и фасции, создавая путь для трахеостомической канюли.

Значимость этого метода для современной медицины, особенно для интенсивной терапии, огромна. Пациенты в критическом состоянии часто не могут дышать самостоятельно и подключены к аппарату ИВЛ через интубационную трубку, проведенную через рот или нос. Длительное нахождение такой трубки (более 7–14 дней) чревато серьезными осложнениями: повреждением голосовых связок, пролежнями слизистой оболочки трахеи, развитием инфекций. Чрескожная трахеостомия позволяет своевременно заменить интубационную трубку на трахеостомическую, что значительно повышает комфорт пациента, облегчает уход, санацию дыхательных путей и процесс постепенного отлучения от аппарата ИВЛ. Благодаря своей малой травматичности, ЧДТ стала стандартом во многих отделениях реанимации и интенсивной терапии по всему миру.

Ключевые отличия чрескожной трахеостомии от классической хирургической

Хотя цель у обеих процедур одна — создание искусственного дыхательного пути, подходы к ее достижению кардинально различаются. Для наглядного понимания разницы между методами можно рассмотреть их основные характеристики в сравнительной таблице.

Показания к проведению чрескожной дилатационной трахеостомии

Решение о выполнении ЧДТ принимается командой врачей на основании состояния пациента и прогнозов его дальнейшего лечения. Основные ситуации, когда этот метод является предпочтительным, включают следующие:

• Необходимость в длительной ИВЛ. Это самое частое показание. Если прогнозируется, что пациент будет нуждаться в аппаратной поддержке дыхания более 1–2 недель.
• Обструкция (непроходимость) верхних дыхательных путей. Причины могут быть разными: опухоли гортани, отек после травмы или аллергической реакции, двусторонний паралич голосовых связок, когда интубация невозможна или нежелательна.
• Облегчение санации трахеобронхиального дерева. У пациентов с ослабленным кашлевым рефлексом (например, после инсульта или при тяжелых неврологических заболеваниях), которые не могут эффективно откашливать мокроту.
• Повышение комфорта пациента. Наличие трахеостомы переносится пациентами в сознании гораздо легче, чем интубационной трубки во рту, что позволяет им общаться (с помощью специальных клапанов) и даже принимать пищу.
• Подготовка к отлучению от ИВЛ. Трахеостома создает меньшее сопротивление дыханию, что облегчает переход на самостоятельное дыхание.

Когда процедура противопоказана: абсолютные и относительные ограничения

Несмотря на свою безопасность и малую инвазивность, чрескожная дилатационная трахеостомия подходит не всем пациентам. Существуют определенные условия, при которых проведение процедуры сопряжено с высоким риском осложнений. Противопоказания делят на абсолютные (когда процедуру выполнять нельзя) и относительные (когда риск повышен и решение принимается индивидуально).

Вот основные из них:

• Абсолютные противопоказания:
  • Необходимость экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей, когда нет времени на подготовку.
  • Выраженные анатомические аномалии шеи (очень короткая и толстая шея, смещение трахеи), не позволяющие четко определить ее положение.
  • Инфекция или опухоль в месте предполагаемого прокола.
  • Некорригируемые нарушения свертываемости крови (коагулопатии), высокий риск массивного кровотечения.
• Относительные противопоказания:
  • Значительное увеличение щитовидной железы (зоб), перекрывающее доступ к трахее.
  • Высокое положение крупных сосудов шеи.
  • Выраженное ожирение.
  • Предшествующие операции на шее с формированием рубцовой ткани.
  • Нестабильность шейного отдела позвоночника.

В случаях с относительными противопоказаниями врач может выбрать классическую хирургическую методику как более безопасную для конкретного пациента.

Как проходит процедура ЧДТ: основные этапы

Пациента или его родственников часто беспокоит, как именно выполняется манипуляция. Важно понимать, что все происходит под строгим контролем и с адекватным обезболиванием. Процедура чрескожной трахеостомии включает несколько последовательных шагов.

1. Подготовка и анестезия. Процедура проводится под внутривенной анестезией и полной мышечной релаксацией, поэтому пациент ничего не чувствует и не двигается. Область шеи обрабатывается антисептиком. Врач проводит ультразвуковое исследование для точного определения положения трахеи и сосудов.

2. Бронхоскопия. В трахею через интубационную трубку вводится бронхоскоп — тонкая гибкая трубка с камерой на конце. Это позволяет врачу видеть внутреннюю стенку трахеи на экране монитора и контролировать каждый этап процедуры изнутри, обеспечивая максимальную точность и безопасность.

3. Пункция трахеи. Врач делает небольшой (около 1–1,5 см) разрез кожи на шее и специальной иглой прокалывает переднюю стенку трахеи между хрящевыми кольцами. Правильное положение иглы подтверждается как визуально (через бронхоскоп), так и по поступлению воздуха в шприц.

4. Установка проводника. Через просвет иглы в трахею вводится гибкий металлический проводник. Игла удаляется, а проводник остается на месте, служа «направляющей рейкой» для последующих инструментов.

5. Дилатация (расширение) канала. По проводнику последовательно вводятся расширители разного диаметра или один специальный конусовидный дилататор. Они плавно раздвигают ткани, формируя ровный канал от кожи до просвета трахеи. Этот этап является ключевым в методике ЧДТ.

6. Установка трахеостомической трубки. По сформированному каналу в трахею устанавливается трахеостомическая трубка. Ее правильное положение снова контролируется с помощью бронхоскопа. После этого раздувается манжета для герметизации, и трубка подключается к аппарату ИВЛ.

7. Завершение. Интубационная трубка извлекается. Трахеостомическая трубка фиксируется на шее специальной лентой. На кожу вокруг нее накладывается стерильная повязка.

Возможные осложнения и риски чрескожной трахеостомии

Как и любое инвазивное вмешательство, чрескожная трахеостомия не лишена рисков, хотя при соблюдении технологии и выполнении опытным специалистом их частота невысока. Осложнения принято делить на те, что возникают во время или сразу после процедуры (ранние), и те, что могут проявиться спустя некоторое время (поздние).

Ранние осложнения:

• Кровотечение. Обычно незначительное, но в редких случаях возможно повреждение крупного сосуда.
• Неправильное положение трубки. Может быть установлена слишком глубоко или не в просвет трахеи, что немедленно выявляется при эндоскопическом контроле.
• Подкожная эмфизема. Попадание воздуха под кожу шеи и грудной клетки. Как правило, проходит самостоятельно.
• Повреждение задней стенки трахеи. Серьезное, но редкое осложнение, риск которого минимизируется благодаря контролю бронхоскопом.
• Пневмоторакс. Попадание воздуха в плевральную полость, что требует установки дренажа.

Поздние осложнения:

• Инфекция в области стомы. Требует местного лечения и адекватного ухода.
• Стеноз (сужение) трахеи. Может развиться в месте стояния трубки или манжеты из-за рубцевания.
• Трахеомаляция. Размягчение хрящевых колец трахеи.
• Формирование трахеопищеводного свища. Крайне редкое, но тяжелое осложнение.

Важно подчеркнуть, что большинство осложнений можно предотвратить благодаря тщательному планированию, использованию УЗИ и бронхоскопии, а также большому опыту медицинской бригады.

Преимущества и недостатки малоинвазивного метода

Подводя итог, можно выделить сильные и слабые стороны чрескожной дилатационной трахеостомии, которые определяют ее место в клинической практике.

Преимущества:

• Возможность выполнения у постели больного, без транспортировки в операционную.
• Меньшая травматичность и минимальная кровопотеря.
• Быстрота выполнения процедуры.
• Более низкий риск раневой инфекции.
• Лучший косметический результат после удаления трубки.
• Экономическая эффективность за счет отсутствия необходимости в использовании операционной.

Недостатки и ограничения:

• Требует наличия специального оборудования (набор для ЧДТ, бронхоскоп, аппарат УЗИ) и обученного персонала.
• Имеет больше анатомических противопоказаний по сравнению с открытой методикой.
• Существует специфический риск осложнений, связанных со «слепым» этапом пункции (хотя он минимизируется контролем).
• Сложнее выполнить у пациентов с выраженным ожирением или деформациями шеи.

Таким образом, чрескожная дилатационная трахеостомия является эффективным и безопасным методом выбора для большинства пациентов в отделениях интенсивной терапии, нуждающихся в установке трахеостомы. Выбор конкретной методики всегда остается за лечащим врачом, который учитывает все индивидуальные особенности пациента.

Список литературы

1. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1024 с.
2. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 1. — 928 с.
3. Мороз В. В., Власенко А. В., Булатов Н. Н., Яковлев В. Н., Алексеев В. Г. Ранняя трахеостомия в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой // Общая реаниматология. — 2006. — Т. 2, № 4. — С. 14–19.
4. Ciaglia P., Firsching R., Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report // Chest. — 1985. — Vol. 87, № 6. — P. 715–719.
5. Higgins K. M., Punthakee X. Meta-analysis of percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy // The Laryngoscope. — 2007. — Vol. 117, № 2. — P. 214–223.
6. Trouillet J. L., Loisel F., D'Harcourt H. Percutaneous tracheostomy // Annales Francaises d'Anesthesie et de Reanimation. — 2011. — Vol. 30, № 5. — P. e17–e25.
7. Vargas M., Sutherasan Y., Antonelli M., et al. Tracheostomy in critically ill patients: a comprehensive review // Critical Care. — 2022. — Vol. 26, № 1. — P. 139.