Рецидив холестеатомы после мастоидэктомии: причины и стратегия профилактики

Рецидив холестеатомы после мастоидэктомии — это ситуация, которая вызывает обоснованное беспокойство у пациентов, прошедших сложное хирургическое лечение. Важно понимать, что повторное развитие патологического процесса не всегда является следствием врачебной ошибки, а часто обусловлено особенностями самого заболевания и анатомией среднего уха. Холестеатома представляет собой не опухоль, а скопление клеток эпидермиса (кожи) в структурах среднего уха, где их быть не должно. Эти скопления способны разрушать окружающие костные структуры, включая слуховые косточки и сосцевидный отросток. Понимание причин рецидива и четкое следование стратегии профилактики являются ключом к долгосрочному контролю над заболеванием и сохранению здоровья уха.

Почему холестеатома может вернуться после операции

Вероятность повторного развития холестеатомы после хирургического вмешательства — одна из главных проблем в хирургии среднего уха. Причины этого явления можно разделить на две большие группы: неполное удаление первичного образования и формирование новой холестеатомы из-за сохранившихся предрасполагающих факторов.

• Неполное удаление (резидуальная холестеатома). Это основная причина ранних рецидивов. Матрикс холестеатомы — тончайший слой клеток, который ее производит, — может прорастать в мельчайшие полости и складки среднего уха и сосцевидного отростка. Хирургу необходимо удалить все эти клетки, что бывает крайне сложно из-за сложной анатомии и микроскопических размеров очагов. Даже несколько оставшихся клеток способны дать начало новому росту.
• Формирование новой холестеатомы (истинный рецидив). Операция устраняет уже существующую холестеатому, но не всегда может исправить первопричину ее появления. Чаще всего этой причиной является нарушение функции слуховой (евстахиевой) трубы. Если труба работает плохо, в барабанной полости создается отрицательное давление. Под его действием самый податливый участок барабанной перепонки втягивается внутрь, образуя так называемый ретракционный карман. В этом кармане скапливаются слущенные клетки кожи, которые не могут эвакуироваться естественным путем, что и запускает процесс формирования новой холестеатомы.

Таким образом, рецидив — это не обязательно «возвращение» старой болезни, а возникновение новой на фоне неустраненных анатомо-физиологических предпосылок. Именно поэтому послеоперационное наблюдение имеет такое огромное значение.

Типы рецидива: в чем разница между резидуальной и рецидивной холестеатомой

В отохирургии принято различать два основных типа повторного развития заболевания, что важно для определения дальнейшей тактики. Хотя для пациента конечный результат может выглядеть одинаково — необходимость дальнейшего лечения, — для врача понимание механизма рецидива является принципиальным.

Для лучшего понимания различий можно рассмотреть их в виде таблицы.

Ключевые факторы риска повторного образования холестеатомы

Не у всех пациентов холестеатома возвращается. Существует ряд факторов, которые повышают вероятность рецидива. Их выявление помогает хирургу спланировать не только саму операцию, но и долгосрочную стратегию наблюдения.

К основным факторам риска относятся:

• Возраст пациента. У детей рецидивы случаются значительно чаще, чем у взрослых. Это связано с особенностями строения и функции слуховой трубы в детском возрасте, а также с частыми воспалительными заболеваниями носоглотки (аденоидиты, риниты).
• Тип выполненной мастоидэктомии. Операции по «закрытой» методике (с сохранением задней стенки слухового прохода) сопряжены с более высоким риском рецидива, но позволяют лучше сохранить анатомию уха. «Открытые» методики создают большую, хорошо обозримую полость, что снижает риск, но требует более тщательного ухода в будущем.
• Распространенность первичного процесса. Чем больше была холестеатома и чем сильнее она разрушила костные структуры, тем выше вероятность того, что микроскопические фрагменты матрикса могли остаться в труднодоступных местах.
• Состояние слуховой трубы. Стойкая дисфункция слуховой трубы — главный фактор риска формирования новой холестеатомы. Если вентиляция среднего уха не восстанавливается, условия для рецидива сохраняются.
• Состояние слизистой оболочки среднего уха. Хроническое воспаление и отек слизистой оболочки ухудшают условия для заживления и нормальной вентиляции, способствуя рецидиву.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего ЛОРа (Оториноларинголога) в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти ЛОРа (Оториноларинголога) рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Стратегия профилактики и раннего выявления рецидива

Профилактика рецидива холестеатомы — это не разовое действие, а многоэтапный и длительный процесс, требующий совместных усилий врача и пациента. Главная цель — не допустить развития крупного, разрушающего кость образования. Стратегия строится на регулярном контроле и своевременном вмешательстве.

Вот основные компоненты этой стратегии:

1. Пожизненное диспансерное наблюдение. После мастоидэктомии необходимо регулярно посещать оперирующего хирурга или оториноларинголога. В первые годы визиты могут быть частыми (каждые 3–6 месяцев), затем, при отсутствии проблем, — ежегодными. Во время осмотра врач проводит отомикроскопию — осмотр уха под микроскопом, что позволяет заметить малейшие изменения.
2. Инструментальная диагностика. При малейшем подозрении на рецидив назначаются дополнительные исследования. «Золотым стандартом» для выявления холестеатомы размером от 2–3 мм сегодня является диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография (ДВИ МРТ). Этот нелучевой метод с высокой точностью отличает холестеатомные массы от рубцовой ткани или жидкости. Компьютерная томография (КТ) височных костей также используется для оценки состояния костных стенок.
3. Плановая ревизионная операция (second-look). Во многих случаях, особенно при обширных холестеатомах у детей и при операциях по закрытой методике, хирург может изначально планировать вторую, ревизионную, операцию через 9–18 месяцев после первой. Ее цель — не лечение рецидива, а его профилактика. Во время ревизионной операции хирург осматривает все полости среднего уха и удаляет возможные микроскопические очаги резидуальной холестеатомы, которые невозможно было заметить ранее. Этот подход значительно снижает частоту долгосрочных рецидивов.
4. Коррекция функции слуховой трубы. Это направление профилактики включает лечение заболеваний носа и носоглотки (хронический ринит, синусит, искривление носовой перегородки, аденоиды у детей), которые нарушают носовое дыхание и работу слуховой трубы.

Роль пациента в предотвращении рецидива холестеатомы

Успех долгосрочного контроля над заболеванием во многом зависит от самого пациента. Ответственное отношение к своему здоровью и четкое выполнение рекомендаций врача играют решающую роль в профилактике повторного развития холестеатомы.

Ваши основные задачи в послеоперационном периоде:

• Строго соблюдать график осмотров. Не пропускайте назначенные визиты к врачу, даже если вас ничего не беспокоит. Ранние стадии рецидива часто протекают бессимптомно, и обнаружить их может только специалист при осмотре.
• Немедленно обращаться к врачу при появлении симптомов. Сигналами тревоги могут быть возобновление выделений из уха, ухудшение слуха, появление боли, головокружения или шума в ухе. Не ждите, что «само пройдет».
• Соблюдать гигиену оперированного уха. Если была выполнена операция по открытой методике, может потребоваться периодический туалет послеоперационной полости у ЛОР-врача для удаления скоплений серы и эпидермиса.
• Беречь ухо от попадания воды. Следуйте рекомендациям врача относительно защиты уха во время мытья головы или купания, так как попадание грязной воды в оперированную полость может спровоцировать воспаление.

Помните, что мастоидэктомия — это начало пути к контролю над хроническим заболеванием. Дисциплина и сотрудничество с вашим лечащим врачом — лучший способ избежать серьезных осложнений и сохранить здоровье на долгие годы.

Список литературы

1. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1024 с.
2. Клинические рекомендации «Средний отит» (хронический гнойный средний отит). Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
3. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery / P. W. Flint, B. H. Haughey, V. J. Lund, et al. — 7th ed. — Elsevier, 2020. — 3584 p.
4. Tos M. Manual of middle ear surgery. Vol. 2: Mastoid surgery and reconstructive procedures. — Thieme, 1995. — 452 p.
5. Gliklich R. E., Poe D. S., Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care // Otolaryngology–Head and Neck Surgery. — 1995. — Vol. 113(1). — P. 104–109.
6. Smouha E. E., Javidfar J. Cholesteatoma: an update // Otolaryngologic Clinics of North America. — 2021. — Vol. 54(1). — P. 1–17.