Биопсия почки при нефротическом синдроме: когда и зачем она нужна

Биопсия почки при нефротическом синдроме — это ключевой диагностический метод, который позволяет врачу заглянуть внутрь почечной ткани на клеточном уровне. Если стандартные анализы крови и мочи показывают, что почки теряют большое количество белка, возникает состояние, называемое нефротическим синдромом. Однако эти анализы не всегда могут ответить на главный вопрос: почему это происходит? Именно для получения точного ответа и выбора наиболее эффективной тактики лечения проводится нефробиопсия — взятие крошечного образца ткани почки для детального исследования под микроскопом.

Что такое нефротический синдром и почему стандартных анализов бывает недостаточно

Нефротический синдром (НС) — это не отдельное заболевание, а комплекс симптомов, который указывает на серьезное повреждение почечных клубочков, фильтрующих кровь. Основные его проявления — это массивная потеря белка с мочой (протеинурия), снижение уровня белка в крови, выраженные отеки и повышение уровня холестерина. Стандартные лабораторные исследования (общий анализ мочи, суточная протеинурия, биохимический анализ крови) блестяще подтверждают наличие НС, но у них есть предел возможностей.

Проблема в том, что десятки различных заболеваний почек могут приводить к одной и той же картине в анализах. Это могут быть как первичные заболевания самих почек (различные виды гломерулонефрита), так и вторичные поражения, вызванные системными заболеваниями (например, сахарным диабетом, системной красной волчанкой, амилоидозом). Лечение этих состояний кардинально отличается. Назначение терапии «вслепую», без понимания точной причины, может быть не только неэффективным, но и вредным. Биопсия почки позволяет установить точный морфологический диагноз, то есть увидеть, какие именно изменения произошли в структуре почки, и на основании этого поставить окончательный диагноз.

Когда назначают биопсию почки при нефротическом синдроме

Решение о необходимости проведения почечной биопсии принимается нефрологом индивидуально на основе множества факторов. Это не рутинная процедура, а серьезный диагностический шаг, который предпринимается при наличии веских оснований. Вот основные ситуации, когда биопсия почки является необходимой:

• Нефротический синдром у взрослых. У взрослых пациентов, в отличие от детей, спектр причин НС гораздо шире и прогноз часто более серьезный. Поэтому практически всем взрослым с впервые выявленным идиопатическим (без ясной причины) нефротическим синдромом рекомендуется проведение биопсии для определения типа поражения почек.
• Атипичное течение у детей. У большинства детей НС вызван болезнью минимальных изменений и хорошо поддается лечению стероидами. Однако если заболевание начинается в очень раннем или подростковом возрасте, сопровождается высоким артериальным давлением, кровью в моче (гематурией) или снижением функции почек, биопсия необходима для исключения других, более редких форм гломерулонефрита.
• Отсутствие ответа на стандартную терапию. Если лечение (обычно гормональными препаратами) не приносит ожидаемого эффекта в течение установленного срока, это является прямым показанием к проведению биопсии. Такая ситуация называется стероидорезистентностью и требует уточнения диагноза для назначения более сильных препаратов.
• Подозрение на вторичный характер заболевания. Если у пациента с НС есть симптомы других системных заболеваний (например, боли в суставах, кожная сыпь, необъяснимая лихорадка), биопсия помогает подтвердить или опровергнуть поражение почек в рамках этого заболевания.
• Быстрое ухудшение функции почек. Если на фоне нефротического синдрома происходит резкое снижение скорости клубочковой фильтрации (показателя работы почек), биопсия проводится в срочном порядке для выявления агрессивных форм воспаления.

Главные цели почечной биопсии: что мы хотим узнать

Биопсия — это не просто процедура, а способ получить важнейшую информацию, которая напрямую влияет на судьбу пациента. Результаты исследования образца почечной ткани (биоптата) позволяют врачу решить несколько стратегических задач.

Вот основные цели, которые преследует нефробиопсия:

1. Установить точный морфологический диагноз. Это главная цель. Под микроскопом патоморфолог может определить конкретный тип гломерулонефрита: болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит и другие. Каждый из этих диагнозов имеет свой уникальный подход к лечению.
2. Оценить активность и степень повреждения почек. Биопсия показывает, насколько активен воспалительный процесс в почках в данный момент. Также она позволяет оценить степень хронических, необратимых изменений (фиброза, или рубцевания). Эта информация критически важна для составления прогноза.
3. Сформировать прогноз заболевания. Увидев степень фиброза и других изменений, врач может с высокой долей вероятности предсказать, как заболевание будет развиваться в будущем: есть ли высокий риск прогрессирования до почечной недостаточности или прогноз благоприятный.
4. Выбрать оптимальную тактику лечения. Основываясь на точном диагнозе и степени активности процесса, подбирается таргетная терапия. Например, при одном виде гломерулонефрита будут эффективны стероиды, при другом — цитостатики, а при третьем — современная генно-инженерная биологическая терапия. Без биопсии такой выбор был бы основан лишь на предположениях.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего нефролога в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти нефролога рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Как проходит процедура: подготовка, выполнение и восстановление

Многих пациентов беспокоит сама процедура биопсии, но важно понимать, что сегодня это отработанная и стандартизированная манипуляция, которая проводится в условиях стационара под контролем опытных специалистов. Весь процесс можно разделить на три этапа.

1. Подготовка. Перед процедурой необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний. Для этого проводится ряд исследований:

• Анализы крови для оценки свертывающей системы (коагулограмма), уровня тромбоцитов и гемоглобина.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек для оценки их расположения, размера и структуры, а также для выбора оптимального места для прокола.
• Контроль артериального давления. Высокое давление должно быть скорректировано до процедуры.
• Пациента просят прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (аспирин, антикоагулянты), за несколько дней до биопсии.

2. Выполнение. Чаще всего выполняется чрескожная пункционная биопсия почки. Пациент лежит на животе. Область прокола на спине обрабатывается антисептиком и обезболивается местным анестетиком, как при лечении зубов. Затем под постоянным контролем УЗИ врач вводит специальную тонкую иглу в почку. В момент взятия ткани слышен щелчок автоматического биопсийного пистолета. Сама процедура взятия образца занимает доли секунды. Обычно для полноценного исследования требуется получить 2–3 крошечных столбика ткани. Вся манипуляция длится около 20–30 минут. Большинство пациентов ощущают лишь давление в месте прокола, но не острую боль.

3. Восстановление. После процедуры на место прокола накладывается давящая повязка. Пациенту предписывается строгий постельный режим в течение нескольких часов (обычно от 6 до 24), чтобы минимизировать риск кровотечения. В это время медицинский персонал регулярно контролирует артериальное давление, пульс и цвет мочи. В первые дни рекомендуется избегать физических нагрузок и подъема тяжестей. При отсутствии осложнений выписка из стационара возможна на следующий день.

Возможные риски и осложнения: чего стоит опасаться

Как и любое инвазивное вмешательство, биопсия почки сопряжена с определенными рисками. Однако важно понимать, что при соблюдении всех правил и выполнении процедуры опытным врачом серьезные осложнения встречаются редко. Польза от полученной информации, которая позволяет назначить правильное лечение и сохранить функцию почек, обычно многократно превышает потенциальные риски.

Основные возможные осложнения представлены в таблице:

Что происходит с образцом ткани после биопсии

Полученный в ходе биопсии крошечный столбик почечной ткани — бесценный материал для диагностики. Он отправляется в специальную лабораторию, где его изучают врачи-патоморфологи. Исследование проводится с использованием нескольких сложных методов, каждый из которых дает свою часть информации для постановки окончательного диагноза.

• Световая микроскопия. Основной метод. Ткань фиксируется, заливается парафином, нарезается на тончайшие срезы, окрашивается специальными красителями и изучается под обычным световым микроскопом. Этот метод позволяет оценить общую структуру почечных клубочков, канальцев, сосудов и интерстиция (ткани между ними).
• Иммунофлюоресцентная микроскопия. Этот анализ выявляет отложения в ткани почки различных белков иммунной системы (иммуноглобулинов, компонентов комплемента). Срезы ткани обрабатывают антителами, меченными флюоресцентным красителем. Характер свечения, его расположение и интенсивность помогают точно определить тип гломерулонефрита.
• Электронная микроскопия. Позволяет изучить ультраструктуру почечных клеток с огромным увеличением. Этот метод незаменим для диагностики некоторых заболеваний, когда изменения видны только на субклеточном уровне (например, при болезни минимальных изменений или наследственных нефропатиях).

Комплексный анализ данных всех трех методов позволяет патоморфологу составить подробное заключение, на основании которого лечащий врач-нефролог ставит окончательный диагноз и разрабатывает персонализированный план лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Нефротический синдром у взрослых» / Разработчик: Ассоциация нефрологов России. — 2021.
2. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
3. Шилов Е. М., Смирнов А. В., Козловская Н. Л. Нефрология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 856 с.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases // Kidney Int. — 2021. — Vol. 100 (4S). — P. S1-S276.
5. Brenner & Rector's The Kidney / ed. by A. S. L. Yu, G. M. Chertow, V. A. Luyckx et al. — 11th ed. — Elsevier, 2022.