Основы лечения нефротического синдрома: гормоны и иммуносупрессоры

Основы лечения нефротического синдрома (НС) направлены на подавление патологической активности иммунной системы, которая является причиной повреждения почечных клубочков. Цель терапии — не просто устранение симптомов, таких как отеки, а достижение ремиссии, то есть прекращение потери белка с мочой и восстановление нормальной функции почек. Ключевую роль в этом процессе играют две основные группы препаратов: глюкокортикостероиды (гормоны) и иммуносупрессоры. Выбор конкретной схемы лечения зависит от причины нефротического синдрома, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и ответа на начальную терапию.

Почему гормоны — первая линия терапии нефротического синдрома

Глюкокортикостероиды (ГКС), часто называемые просто «гормонами», являются стандартом и отправной точкой в лечении большинства форм идиопатического (с невыясненной причиной) нефротического синдрома, особенно у детей. Их эффективность основана на мощном противовоспалительном и иммуносупрессивном действии. При нефротическом синдроме иммунная система ошибочно атакует клетки почечных фильтров (гломерул), нарушая их структуру и проницаемость. Глюкокортикостероиды вмешиваются в этот процесс, подавляя активность иммунных клеток и снижая выработку антител и других веществ, вызывающих повреждение. Это позволяет «успокоить» иммунную систему и дать возможность почечным структурам восстановиться, что приводит к уменьшению и прекращению потери белка с мочой (протеинурии).

Препаратом выбора чаще всего является преднизолон или его аналоги. Назначение ГКС в качестве первого шага позволяет быстро оценить чувствительность заболевания к лечению и в большинстве случаев добиться ремиссии, избегая применения более сильных препаратов с иным профилем побочных эффектов.

Как проходит лечение глюкокортикостероидами

Терапия ГКС — это длительный и строго регламентированный процесс, который условно делится на два основных этапа: индукцию ремиссии и поддерживающую терапию. Важно понимать, что самовольное изменение дозировки или прекращение приема препаратов недопустимо и может привести к рецидиву или развитию осложнений.

1. Этап индукции ремиссии. На этом этапе назначаются высокие дозы глюкокортикостероидов. Цель — максимально быстро подавить иммунное воспаление в почках и прекратить потерю белка. Этот период обычно длится от 4 до 12 недель, в зависимости от протокола и ответа пациента на лечение. Контроль эффективности проводится с помощью регулярных анализов мочи.

2. Этап поддерживающей терапии и постепенного снижения дозы. После достижения ремиссии (когда белок в моче перестает определяться или его уровень значительно снижается) дозу ГКС начинают медленно и постепенно снижать. Этот процесс может занять несколько месяцев. Резкая отмена гормонов опасна, так как может спровоцировать не только рецидив нефротического синдрома, но и синдром отмены. Цели постепенного снижения дозы:

• Сохранить достигнутую ремиссию.
• Минимизировать побочные эффекты от длительного приема высоких доз.
• Позволить надпочечникам восстановить собственную выработку гормонов.

Длительный прием ГКС, особенно в высоких дозах, сопряжен с риском развития нежелательных явлений. Важно знать о них и способах их контроля.

Для наглядности приведем основные побочные эффекты и методы их коррекции в таблице.

Что такое стероидорезистентный и стероидозависимый нефротический синдром

К сожалению, не все случаи нефротического синдрома одинаково хорошо отвечают на стандартную терапию глюкокортикостероидами. В зависимости от ответа на лечение выделяют несколько вариантов течения заболевания, что определяет дальнейшую тактику ведения пациента.

• Стероидочувствительный нефротический синдром. Это наиболее благоприятный вариант, при котором ремиссия достигается на фоне стандартного курса ГКС.
• Стероидозависимый нефротический синдром. В этом случае ремиссия достигается, но при попытке снизить дозу ГКС или вскоре после их отмены происходит рецидив. Пациент как бы «зависит» от определенной дозы гормонов для поддержания хорошего состояния.
• Стероидорезистентный нефротический синдром (СРНС). Это наиболее сложный для лечения вариант, при котором ремиссия не достигается даже после полного курса высоких доз глюкокортикостероидов. СРНС требует перехода на другие, более мощные препараты.

Определение типа ответа на гормональную терапию является ключевым моментом, так как именно от этого зависит решение о подключении препаратов второй линии — иммуносупрессоров.

Роль иммуносупрессоров в лечении нефротического синдрома

Иммуносупрессоры (или иммунодепрессанты) — это группа препаратов, основной задачей которых является более глубокое и целенаправленное подавление активности иммунной системы. Их назначают в тех случаях, когда терапия глюкокортикостероидами оказывается недостаточно эффективной или ее длительное применение связано с выраженными побочными эффектами.

Основные показания к назначению иммуносупрессивной терапии:

• Стероидорезистентный нефротический синдром.
• Частые рецидивы заболевания на фоне стероидозависимого варианта.
• Развитие тяжелых осложнений гормональной терапии, требующих ее отмены или значительного снижения дозы.

Цель назначения этих препаратов — добиться ремиссии там, где не справились гормоны, или позволить снизить дозу ГКС до минимально возможной (так называемый стероидсберегающий эффект), тем самым уменьшив их токсическое влияние на организм.

Основные группы иммуносупрессивных препаратов и их применение

Существует несколько классов иммуносупрессоров, которые используются в лечении нефротического синдрома. Выбор конкретного препарата зависит от гистологического варианта заболевания (если проводилась биопсия почки), возраста пациента и предыдущего опыта лечения.

Для лучшего понимания рассмотрим основные группы этих лекарственных средств.

Контроль лечения и мониторинг безопасности

Лечение как глюкокортикостероидами, так и иммуносупрессорами требует постоянного и тщательного врачебного контроля. Это необходимо для оценки эффективности терапии и своевременного выявления возможных побочных эффектов. Пациент и его семья становятся активными участниками этого процесса.

Программа мониторинга обычно включает:

• Ежедневный контроль мочи на белок. Проводится в домашних условиях с помощью тест-полосок. Это самый простой и быстрый способ отследить ответ на лечение или заметить начало рецидива.
• Регулярные анализы крови. Включают общий анализ (для контроля уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов), биохимический анализ (оценка функции почек по уровню креатинина и мочевины, контроль электролитов, печеночных ферментов).
• Контроль концентрации препарата в крови. Обязателен при лечении ингибиторами кальциневрина (Циклоспорин, Такролимус) для подбора эффективной и безопасной дозы.
• Регулярный контроль артериального давления и веса. Позволяет отслеживать задержку жидкости и побочные эффекты терапии.

Тесное сотрудничество с лечащим врачом, строгое соблюдение всех рекомендаций и регулярное прохождение обследований — залог успешного и безопасного лечения нефротического синдрома.

Жизнь во время терапии: практические рекомендации

Получение иммуносупрессивной терапии накладывает определенные ограничения на образ жизни, главная цель которых — минимизировать риски. Основной опасностью является снижение иммунитета и, как следствие, повышенная восприимчивость к инфекциям.

Важные правила, которые следует соблюдать:

• Профилактика инфекций. Необходимо избегать контактов с людьми, имеющими признаки ОРВИ, а также мест большого скопления людей, особенно в сезон простуд. Тщательное мытье рук, использование антисептиков — обязательные меры гигиены.
• Вакцинация. Вопрос о прививках решается строго индивидуально с лечащим врачом. Введение живых вакцин (например, от кори, краснухи, паротита, ветряной оспы) на фоне активной иммуносупрессивной терапии категорически противопоказано. Однако возможна и необходима вакцинация инактивированными вакцинами (например, от гриппа, пневмококковой инфекции).
• Питание. Рекомендуется сбалансированная диета с ограничением соли (для контроля отеков и давления) и простых углеводов (для профилактики набора веса и повышения сахара).
• Психологическая поддержка. Диагноз «нефротический синдром» и необходимость длительного сложного лечения могут стать серьезным стрессом как для самого пациента, так и для его семьи. Не стесняйтесь обращаться за помощью к психологу, общаться в группах поддержки с людьми, столкнувшимися с похожей проблемой. Понимание того, что вы не одиноки, и знание, что заболевание поддается контролю, придает сил для борьбы.

Список литературы

1. Нефротический синдром у детей. Клинические рекомендации Союза педиатров России. — 2016.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276.
3. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. (ред.) Рациональная фармакотерапия в нефрологии: Руководство для практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2006. — 896 с.
4. Тареева И.Е. (ред.) Нефрология: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2000. — 688 с.
5. Brenner B.M., Rector F.C. (eds.) Brenner & Rector's The Kidney. — 11th ed. — Elsevier, 2020. — 2752 p.