Диабетическая нефропатия: как сохранить здоровье почек при диабете

Диабетическая нефропатия (ДН) — это прогрессирующее поражение почек, развивающееся у пациентов с сахарным диабетом в результате длительного воздействия высокого уровня глюкозы в крови. Данное состояние является одним из наиболее тяжелых микрососудистых осложнений диабета, которое приводит к постепенному снижению функции почек и в итоге может достичь терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Развитие диабетической нефропатии обусловлено специфическими изменениями в клубочках почек — микроскопических структурах, ответственных за фильтрацию крови и удаление избыточных веществ. Высокий уровень сахара в крови вызывает повреждение этих фильтрующих элементов, приводя к утолщению их стенок и гломерулосклерозу (замещению функциональной ткани соединительной), что снижает фильтрационную способность почек. Дополнительным фактором, ускоряющим повреждение, выступает артериальная гипертензия.

Ранние стадии диабетической нефропатии часто протекают бессимптомно, что затрудняет своевременное выявление без целенаправленных обследований. Контроль гликемии (уровня глюкозы в крови) и поддержание артериального давления в целевых значениях являются ключевыми стратегиями для замедления или предотвращения прогрессирования ДН. Регулярный скрининг, включающий анализ мочи на микроальбуминурию (появление белка альбумина в моче) и оценку скорости клубочковой фильтрации, позволяет обнаружить диабетическую нефропатию на ранних этапах и начать соответствующую терапию.

Диабетическая нефропатия (ДН): что это и почему она опасна для диабетиков

Диабетическая нефропатия (ДН) представляет собой одно из наиболее серьезных и распространенных микрососудистых осложнений сахарного диабета, являясь ведущей причиной хронической почечной недостаточности в мире. Это специфическое поражение клубочкового аппарата почек, которое развивается вследствие длительного воздействия высокого уровня глюкозы в крови и других метаболических нарушений, характерных для диабета. Суть диабетической нефропатии заключается в постепенном, необратимом снижении фильтрационной и концентрационной способности почек, что делает ее крайне опасной для здоровья и жизни пациентов с диабетом.

Механизмы развития ДН: как диабет повреждает почки

Основной механизм повреждения почек при ДН связан с хронической гипергликемией — высоким уровнем сахара в крови. Избыток глюкозы запускает ряд патологических процессов в почечных клубочках и канальцах:

• Утолщение и склероз базальных мембран: Высокий уровень глюкозы вызывает накопление гликированных продуктов в стенках капилляров клубочков, делая их толще и менее проницаемыми.
• Пролиферация мезангиальных клеток: Клетки, поддерживающие структуру клубочка, начинают разрастаться, что приводит к сужению просвета капилляров и ухудшению фильтрации.
• Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): Диабет часто сопровождается повышением артериального давления, которое ускоряет повреждение почек и способствует развитию склероза.
• Воспаление и фиброз: Хроническое воспаление и отложение соединительной ткани (фиброз) замещают нормальные функциональные элементы почки, необратимо нарушая ее работу.

Эти изменения ведут к гломерулосклерозу — замещению нормальной ткани клубочков соединительной, что критически снижает их способность фильтровать кровь и удалять токсины из организма.

Почему диабетическая нефропатия опасна для пациентов с диабетом

Опасность диабетической нефропатии заключается в ее прогрессирующем характере и множественных негативных последствиях для здоровья. Это не просто изолированное заболевание почек, а системное осложнение, влияющее на весь организм. Ниже представлены ключевые причины, по которым ДН является серьезной угрозой:

• Развитие хронической почечной недостаточности (ХПН): Без адекватного лечения ДН неизбежно приводит к необратимому снижению функции почек. На поздних стадиях пациентам требуется почечно-заместительная терапия.
• Потребность в диализе или трансплантации почки: Терминальная стадия ХПН (ТХПН) означает, что почки практически полностью перестают работать, требуя постоянного гемодиализа, перитонеального диализа или, в идеале, трансплантации почки. Эти процедуры значительно ухудшают качество жизни и сопряжены с высокими рисками.
• Увеличение сердечно-сосудистого риска: Пациенты с ДН имеют существенно более высокий риск развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Поражение почек и сопутствующая артериальная гипертензия являются мощными факторами риска.
• Нарушение метаболизма и электролитного баланса: Поврежденные почки плохо справляются с регуляцией уровня электролитов (калия, натрия, кальция, фосфора) и гормонов, что приводит к анемии, остеодистрофии и другим системным нарушениям.
• Влияние на другие осложнения диабета: Прогрессирующая ДН усугубляет течение других микрососудистых осложнений диабета, таких как ретинопатия (поражение глаз) и нейропатия (поражение нервов), а также макрососудистых заболеваний.
• Снижение качества жизни: Хроническая усталость, отеки, тошнота, зуд и другие симптомы, связанные с уремией (накоплением токсинов в крови), значительно ухудшают общее самочувствие и повседневную активность пациентов.

Скрытые угрозы: бессимптомное начало диабетической нефропатии

Одной из наиболее коварных особенностей диабетической нефропатии является ее длительное бессимптомное течение на ранних стадиях. Пациент может не ощущать никаких изменений в самочувствии даже при уже начинающихся серьезных повреждениях почек. Явные симптомы, такие как отеки, слабость, одышка, обычно появляются лишь на поздних стадиях, когда функция почек уже значительно снижена и возможности для эффективного лечения ограничены. Именно эта "скрытая" угроза подчеркивает критическую важность регулярного скрининга и своевременной диагностики для всех людей с диабетом, позволяющей выявить ДН на этапе микроальбуминурии, когда вмешательство может быть наиболее эффективным.

Причины развития диабетической нефропатии: факторы риска и механизмы повреждения почек

Развитие диабетической нефропатии (ДН) представляет собой сложный процесс, который инициируется и усугубляется целым комплексом взаимодействующих факторов. Понимание этих причин и механизмов повреждения почек критически важно для эффективной профилактики и замедления прогрессирования заболевания. В основе ДН лежит не только высокий уровень глюкозы, но и генетическая предрасположенность, артериальная гипертензия и другие сопутствующие нарушения, которые ведут к необратимым изменениям в структуре почечных клубочков и канальцев.

Ключевые патогенетические механизмы повреждения почек при диабете

Механизмы повреждения почек при диабете многообразны и включают каскад биохимических и гемодинамических нарушений, которые постепенно приводят к изменению структуры и функции нефронов. Хотя хроническая гипергликемия является основным пусковым фактором, она запускает ряд других патологических процессов:

• Гликотоксичность и образование конечных продуктов усиленного гликирования (КПУГ): Повышенный уровень глюкозы в крови приводит к неферментативному связыванию сахаров с белками и липидами, образуя КПУГ. Эти соединения накапливаются в почечных тканях, особенно в базальных мембранах клубочков, делая их жесткими и толстыми. КПУГ также активируют сигнальные пути, которые способствуют воспалению, оксидативному стрессу и фиброзу, напрямую повреждая почечные клетки.
• Активация полиолового пути: В условиях гипергликемии избыток глюкозы метаболизируется через полиоловый путь, что приводит к накоплению сорбитола и истощению антиоксидантных резервов (например, снижение уровня НАДФН). Это вызывает осмотический стресс внутри клеток почки и усиление оксидативного стресса, повреждая клеточные мембраны и митохондрии.
• Изменения внутрипочечной гемодинамики: На ранних стадиях диабета часто наблюдается гиперфильтрация — увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это обусловлено расширением приносящей артериолы почечного клубочка и сжатием выносящей, что приводит к повышению давления внутри клубочка (интрагломерулярная гипертензия). Длительное воздействие такого высокого давления механически повреждает фильтрационный барьер и способствует развитию гломерулосклероза.
• Оксидативный стресс: Хроническая гипергликемия увеличивает производство свободных радикалов и активных форм кислорода, одновременно снижая эффективность антиоксидантных систем. Оксидативный стресс повреждает клетки почек, инициирует воспаление и способствует развитию фиброза, усугубляя повреждения, вызванные гликотоксичностью.
• Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): При диабете часто наблюдается повышенная активность РААС, что приводит к сужению почечных сосудов, повышению артериального давления и стимуляции роста клеток клубочков и канальцев. Ангиотензин II, ключевой компонент РААС, является мощным профибротическим фактором, способствующим отложению коллагена и развитию склероза.
• Воспаление и фиброз: Все перечисленные механизмы (КПУГ, оксидативный стресс, активация РААС) приводят к хроническому воспалению в почечной ткани. Высвобождаются провоспалительные цитокины и факторы роста, которые стимулируют фибробласты к производству избыточного коллагена и других компонентов внеклеточного матрикса. Этот процесс, известный как фиброз, постепенно замещает функциональную почечную ткань рубцовой, необратимо нарушая работу почек.

Факторы риска развития диабетической нефропатии

Помимо фундаментальных патогенетических механизмов, существуют многочисленные факторы риска, которые значительно увеличивают вероятность развития ДН и ускоряют ее прогрессирование. Эти факторы могут быть модифицируемыми (то есть поддающимися контролю) и немодифицируемыми.

Модифицируемые факторы риска

Эти факторы напрямую связаны с образом жизни и качеством контроля диабета, и их коррекция является основной стратегией профилактики и лечения ДН.

• Хроническая гипергликемия (плохой контроль уровня сахара в крови): Длительное поддержание высокого уровня глюкозы в крови является главным и наиболее мощным фактором риска. Чем хуже компенсация диабета, тем выше вероятность развития ДН и быстрее ее прогрессирование. Целевые значения гликированного гемоглобина (HbA1c) ниже 7% значительно снижают риск.
• Артериальная гипертензия (высокое артериальное давление): Повышенное давление в артериях является независимым и очень сильным фактором риска для ДН. Гипертония повреждает клубочки, усугубляет внутриклубочковую гипертензию и ускоряет развитие гломерулосклероза. Целевые значения артериального давления обычно составляют менее 130/80 мм рт. ст.
• Дислипидемия (нарушения липидного обмена): Высокий уровень холестерина, особенно липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, а также низкий уровень липопротеинов высокой плотности, способствует повреждению почечных сосудов и ускоряет прогрессирование ДН.
• Курение: Никотин и другие токсины табачного дыма оказывают прямое повреждающее действие на сосуды почек, ухудшают почечный кровоток и усиливают оксидативный стресс. Курение значительно увеличивает риск развития и прогрессирования ДН.
• Ожирение: Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией и дислипидемией, что косвенно, но значительно увеличивает нагрузку на почки и риск ДН.
• Высокое потребление белка: Избыточное потребление белка, особенно животного происхождения, может увеличивать нагрузку на почки, стимулируя гиперфильтрацию и ускоряя прогрессирование почечного повреждения у некоторых пациентов.

Немодифицируемые факторы риска

Эти факторы нельзя изменить, но их наличие требует более тщательного контроля и раннего выявления на ДН.

• Длительность сахарного диабета: Чем дольше человек живет с диабетом, тем выше вероятность развития ДН. Обычно ДН проявляется через 5-10 лет после начала сахарного диабета 1 типа, но может быть обнаружена уже на момент диагностики у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, поскольку заболевание часто развивается незаметно.
• Генетическая предрасположенность: Наличие диабетической нефропатии у близких родственников увеличивает риск ее развития. Существуют определенные генетические варианты, которые делают человека более уязвимым к повреждению почек при диабете.
• Этническая принадлежность: Некоторые этнические группы (например, афроамериканцы, латиноамериканцы, индейцы) имеют более высокий риск развития ДН и более быстрое ее прогрессирование.
• Пол: У мужчин ДН встречается несколько чаще и может прогрессировать быстрее, чем у женщин, хотя эти различия не всегда однозначны.

Таблица ниже суммирует основные факторы риска, подчеркивая их роль в развитии ДН:

Стадии диабетической нефропатии: от ранних изменений до хронической почечной недостаточности

Диабетическая нефропатия (ДН) — это прогрессирующее заболевание, которое развивается поэтапно, от начальных скрытых изменений до терминальной хронической почечной недостаточности. Понимание этих стадий имеет ключевое значение для ранней диагностики, своевременного вмешательства и предотвращения необратимых повреждений. Прогрессия ДН характеризуется постепенным ухудшением функции почек, что отслеживается по изменению уровня белка (альбумина) в моче и скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Ранние стадии диабетической нефропатии: скрытое начало

Начальные этапы развития ДН часто протекают бессимптомно, что делает их особенно коварными. Эти стадии характеризуются функциональными и микроструктурными изменениями, которые не всегда выявляются без специальных обследований.

• Стадия гиперфункции почек (гиперфильтрация): На самой ранней стадии, которая может наблюдаться уже в дебюте сахарного диабета или вскоре после него, почки начинают работать с повышенной нагрузкой. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) увеличивается, что является компенсаторной реакцией на метаболические нарушения. В этот период уровень альбумина в моче остаётся в пределах нормы (менее 30 мг/сутки). Пациенты не ощущают никаких симптомов, и эта стадия может быть обнаружена только при измерении СКФ.
• Стадия нормоальбуминурии с морфологическими изменениями: На этом этапе СКФ может оставаться повышенной или возвращаться к нормальным значениям. Уровень альбумина в моче по-прежнему не превышает 30 мг/сутки, однако уже начинают формироваться первые морфологические изменения в почечных клубочках: утолщение базальных мембран и расширение мезангия. Эти изменения носят обратимый характер при условии строгого контроля гликемии и артериального давления. Клинические симптомы отсутствуют.

Стадия начинающейся диабетической нефропатии (микроальбуминурия)

Эта стадия является критически важной для диагностики, поскольку именно на ней появляются первые лабораторные признаки поражения почек, хотя пациент ещё может не чувствовать себя плохо. Выявление микроальбуминурии на этом этапе даёт наилучшие шансы для эффективного лечения и замедления прогрессирования ДН.

• Характеристика: Основным маркером этой стадии является стойкое повышение экскреции альбумина с мочой в диапазоне от 30 до 300 мг/сутки (микроальбуминурия). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) часто остаётся нормальной или может начать медленно снижаться. Впервые может наблюдаться повышение артериального давления, что является мощным фактором риска для дальнейшего прогрессирования.
• Значение: Микроальбуминурия является ранним и чувствительным признаком повреждения клубочков и служит важным прогностическим маркером. Она не только указывает на риск развития выраженной почечной недостаточности, но и ассоциирована с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Выраженная диабетическая нефропатия (макроальбуминурия / протеинурия)

На этой стадии повреждения почек становятся более выраженными, и функция почек значительно ухудшается. Макроальбуминурия указывает на серьёзное нарушение целостности фильтрационного барьера.

• Характеристика: Отмечается стойкая макроальбуминурия (протеинурия) — экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сутки. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) начинает заметно снижаться. Артериальная гипертензия присутствует у большинства пациентов и, как правило, трудно поддаётся контролю.
• Клинические проявления: На этой стадии могут появляться первые клинические симптомы, такие как отёки (особенно на ногах и вокруг глаз), общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита. Развивается анемия, дисбаланс электролитов и нарушения липидного обмена, что дополнительно усугубляет риск сердечно-сосудистых осложнений.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) и терминальная стадия

Это финальные этапы прогрессирования диабетической нефропатии, когда функция почек критически снижается, что требует почечно-заместительной терапии.

• Стадия умеренной почечной недостаточности: Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) продолжает снижаться, находясь в диапазоне от 30 до 59 мл/мин/1.73 м². Протеинурия сохраняется, артериальная гипертензия усугубляется. Симптомы становятся более выраженными: отёки, слабость, одышка при нагрузке, возможно появление кожного зуда.
• Стадия тяжёлой почечной недостаточности: СКФ падает до 15-29 мл/мин/1.73 м². Накапливаются токсины (продукты азотистого обмена), что приводит к развитию уремического синдрома. Появляются выраженные симптомы, такие как тошнота, рвота, анорексия, серьёзные нарушения сна, снижение концентрации внимания. Анемия становится более тяжёлой, развиваются нарушения кальциево-фосфорного обмена (вторичный гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия).
• Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ТХПН): Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет менее 15 мл/мин/1.73 м². Почки практически полностью утрачивают свою функцию. Уремический синдром достигает своего пика, что проявляется тяжёлыми отёками, выраженной одышкой, неврологическими нарушениями, судорогами, комой. Жизнь пациента находится под угрозой, и для поддержания жизнедеятельности требуется немедленное начало почечно-заместительной терапии — гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации почки.

Классификация стадий диабетической нефропатии

Для лучшего понимания прогрессии и соответствующих клинических мер, предлагается следующая сводная таблица стадий диабетической нефропатии, основанная на ключевых показателях:

Ранняя диагностика и агрессивный контроль сахарного диабета, артериального давления и дислипидемии на всех стадиях, особенно на начальных, играют решающую роль в замедлении прогрессирования диабетической нефропатии и предотвращении развития терминальной почечной недостаточности.

Симптомы и диагностика диабетической нефропатии: когда начинать беспокоиться о почках

Своевременное выявление диабетической нефропатии (ДН) играет решающую роль в предотвращении ее прогрессирования до терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Ключевая проблема заключается в том, что ранние стадии диабетической нефропатии протекают абсолютно бессимптомно. Клинические признаки обычно проявляются лишь тогда, когда функция почек уже значительно снижена. Именно поэтому регулярное обследование и понимание потенциальных симптомов на более поздних этапах являются жизненно важными для всех пациентов с сахарным диабетом.

Симптомы диабетической нефропатии: от скрытых до очевидных признаков

Поскольку диабетическая нефропатия развивается постепенно, начальные стадии заболевания не сопровождаются какими-либо ощущениями, которые могли бы насторожить пациента. Это коварство ДН подчеркивает важность регулярных обследований. Когда же симптомы начинают проявляться, это обычно указывает на значительное повреждение почек и выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Ранние и скрытые признаки ДН

На стадиях гиперфильтрации и нормоальбуминурии с морфологическими изменениями (1-я и 2-я стадии по классификации, описанной ранее) симптомы полностью отсутствуют. Даже на стадии микроальбуминурии (3-я стадия начинающейся диабетической нефропатии), когда в моче появляется небольшое количество белка, пациент, как правило, не ощущает изменений в самочувствии. Единственным ранним признаком, который может косвенно указывать на развитие ДН, является появление или ухудшение течения артериальной гипертензии, которую часто диагностируют уже на этом этапе.

Поздние и выраженные симптомы диабетической нефропатии

По мере прогрессирования диабетической нефропатии до стадии макроальбуминурии и далее до хронической почечной недостаточности, почки теряют способность эффективно удалять продукты обмена веществ и излишки жидкости из организма. Это приводит к накоплению токсинов и развитию уремического синдрома, а также к дисбалансу водно-электролитного обмена. Именно на этих этапах появляются следующие симптомы:

• Отеки: Первоначально могут появляться отеки на ногах (особенно к концу дня) и вокруг глаз (по утрам). По мере ухудшения функции почек отеки становятся более выраженными и могут распространяться на другие части тела, вплоть до асцита (скопления жидкости в брюшной полости) и гидроторакса (скопления жидкости в плевральной полости).
• Повышенное артериальное давление: Артериальная гипертензия присутствует у большинства пациентов с выраженной ДН и часто трудно поддается медикаментозному контролю, что дополнительно ускоряет повреждение почек и увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.
• Общая слабость и повышенная утомляемость: Накопление уремических токсинов, анемия (снижение уровня гемоглобина из-за нарушения выработки эритропоэтина почками) и электролитные нарушения приводят к значительному снижению энергии и постоянному чувству усталости.
• Нарушения аппетита, тошнота, рвота: Эти симптомы являются прямым следствием интоксикации организма продуктами обмена веществ, которые должны были быть выведены почками.
• Кожный зуд: Уремический зуд связан с отложением токсинов в коже и является крайне мучительным симптомом.
• Изменения в мочеиспускании: На ранних стадиях может наблюдаться увеличение объема выделяемой мочи (полиурия), особенно ночью (никтурия). Позднее, по мере прогрессирования ХПН, объем мочи может уменьшаться (олигурия), вплоть до полного отсутствия (анурия). Моча может стать пенистой из-за высокого содержания белка.
• Одышка: Одышка может быть вызвана анемией, перегрузкой жидкостью (отек легких) или ацидозом (нарушением кислотно-щелочного баланса).
• Судороги и мышечные подергивания: Связаны с нарушениями электролитного баланса, особенно кальция и фосфора, а также с уремической интоксикацией.
• Снижение концентрации внимания, спутанность сознания: Неврологические симптомы развиваются из-за воздействия уремических токсинов на центральную нервную систему.

Диагностика диабетической нефропатии: ключевые обследования для раннего выявления

Ранняя диагностика диабетической нефропатии — это основа для успешного лечения и замедления прогрессирования заболевания. Поскольку на начальных стадиях явные симптомы отсутствуют, основным инструментом являются регулярные лабораторные исследования. Комплексный подход к диагностике позволяет выявить ДН на той стадии, когда еще возможно значимо повлиять на ее течение.

Основные лабораторные исследования

Регулярное обследование обязательно для всех пациентов с сахарным диабетом. Для пациентов с сахарным диабетом 1 типа обследования начинают через 5 лет после постановки диагноза (или сразу после пубертата), для пациентов с сахарным диабетом 2 типа — немедленно после установления диагноза и далее ежегодно.

• Анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ):
  • Что это: Измерение количества белка альбумина, выделяемого с мочой за определенный период. Наиболее чувствительный и ранний маркер повреждения почек. Альбуминурия от 30 до 300 мг/сутки (или альбумин-креатининовое соотношение в разовой порции мочи 30-300 мг/г или 3-30 мг/ммоль) является признаком микроальбуминурии. Показатели выше 300 мг/сутки (или 300 мг/г, 30 мг/ммоль) указывают на макроальбуминурию (протеинурию).
  • Почему важно: Микроальбуминурия является первым лабораторным признаком диабетической нефропатии и предвестником как дальнейшего снижения функции почек, так и повышенного сердечно-сосудистого риска.
  • Как проводится: Обычно используется тест на соотношение альбумин/креатинин в разовой утренней порции мочи. Для подтверждения диагноза требуется повторное обнаружение микроальбуминурии в двух из трех образцов, собранных в течение 3-6 месяцев.
• Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ):
  • Что это: Показатель, отражающий способность почек фильтровать кровь. Расчет СКФ осуществляется по формулам (например, CKD-EPI или MDRD), основанным на уровне креатинина в сыворотке крови, возрасте, полу и этнической принадлежности.
  • Почему важно: СКФ является прямым индикатором функции почек. Ее снижение свидетельствует о прогрессировании почечной недостаточности.
  • Как проводится: Для расчета СКФ требуется простой анализ крови на креатинин. Нормальные значения СКФ составляют выше 90 мл/мин/1.73 м², снижение ниже 60 мл/мин/1.73 м² указывает на хроническую болезнь почек.
• Общий анализ мочи:
  • Что это: Общий анализ, включающий оценку цвета, прозрачности, удельного веса, pH, а также наличие белка, глюкозы, кетоновых тел, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров и бактерий.
  • Почему важно: Помогает исключить другие заболевания почек и мочевыводящих путей (например, инфекции, гломерулонефрит недиабетического генеза), которые могут имитировать или сосуществовать с ДН.
• Биохимический анализ крови:
  • Что это: Включает определение уровня креатинина, мочевины, электролитов (калия, натрия), глюкозы, гликированного гемоглобина (HbA1c), липидного профиля.
  • Почему важно: Креатинин и мочевина используются для оценки функции почек и расчета СКФ. Электролиты показывают баланс солей в организме. HbA1c отражает средний уровень глюкозы за последние 2-3 месяца и является показателем компенсации диабета. Липидный профиль важен для оценки сердечно-сосудистого риска.

Инструментальные методы диагностики

В некоторых случаях, для уточнения диагноза, оценки степени поражения почек или исключения других патологий могут быть назначены инструментальные исследования.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек:
  • Что это: Неинвазивный метод визуализации почек.
  • Почему важно: Позволяет оценить размер почек (на ранних стадиях могут быть увеличены, на поздних — уменьшены), их структуру, состояние почечных артерий (с помощью допплерографии), выявить кисты, камни, признаки обструкции мочевыводящих путей, которые не связаны с ДН.
• Биопсия почки:
  • Что это: Инвазивная процедура, при которой берется небольшой образец почечной ткани для микроскопического исследования.
  • Почему важно: Биопсия не является рутинным методом диагностики ДН, но показана в случаях, когда имеются атипичные проявления (например, отсутствие ретинопатии при значительном поражении почек, быстрое снижение СКФ без выраженной протеинурии, наличие других системных заболеваний). Она позволяет точно определить характер повреждений и исключить другие причины заболевания почек.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Пациентам с сахарным диабетом необходимо быть особенно внимательными к своему здоровью и немедленно обратиться к врачу, если замечены следующие изменения:

• Внезапное или быстро нарастающее появление отеков (особенно на лице и конечностях).
• Резкое снижение объема выделяемой мочи.
• Постоянная общая слабость, не связанная с нагрузками, выраженная утомляемость.
• Появление тошноты, рвоты, потери аппетита.
• Постоянный кожный зуд.
• Ухудшение контроля артериального давления, несмотря на прием препаратов.
• Учащенное ночное мочеиспускание, особенно если оно сопровождается сильной жаждой.

Для наглядности, ключевые диагностические мероприятия и их периодичность представлены в таблице:

Тщательный контроль гликемии и артериального давления, а также регулярное выполнение вышеуказанных диагностических процедур являются краеугольным камнем в профилактике и успешном управлении диабетической нефропатией, позволяя предотвратить ее прогрессирование и сохранить здоровье почек на долгие годы.

Комплексное лечение диабетической нефропатии: контроль гликемии, давления и современные препараты

Комплексное лечение диабетической нефропатии (ДН) требует многогранного подхода, направленного на замедление прогрессирования повреждения почек, предотвращение развития терминальной хронической почечной недостаточности и снижение сопутствующих сердечно-сосудистых рисков. Основными целями терапии являются строгий контроль гликемии, оптимизация артериального давления, коррекция дислипидемии и применение специфических нефропротективных препаратов. Важность такого подхода заключается в том, что каждый из этих факторов вносит вклад в патогенез ДН, и воздействие на них позволяет прервать или замедлить каскад повреждений.

Оптимизация контроля гликемии: ключевой фактор защиты почек

Строгий контроль уровня глюкозы в крови является фундаментальным компонентом лечения диабетической нефропатии, поскольку хроническая гипергликемия служит основным пусковым механизмом повреждения почечных структур. Поддержание целевых значений гликемии значительно снижает риск развития и прогрессирования ДН.

• Целевые показатели гликемии: Для большинства пациентов с сахарным диабетом и ДН целевым уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) считается менее 7%. Однако эти цели могут быть индивидуализированы в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний и риска гипогликемии.
• Методы контроля глюкозы:
  • Инсулинотерапия: Для пациентов с сахарным диабетом 1 типа и многих пациентов с сахарным диабетом 2 типа, особенно на поздних стадиях заболевания, инсулин является основным методом контроля гликемии. Современные аналоги инсулина позволяют достичь более стабильных показателей.
  • Пероральные сахароснижающие препараты:
    • Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2): Эти препараты (например, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин) не только снижают уровень глюкозы, но и обладают выраженным нефропротективным и кардиопротективным действием. Они уменьшают внутриклубочковое давление, снижают альбуминурию и замедляют снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а также уменьшают риск сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Их применение рекомендовано для большинства пациентов с ДН, даже при относительно низких значениях СКФ, при отсутствии противопоказаний.
    • Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1): Препараты этой группы (например, лираглутид, семаглутид, дулаглутид) также продемонстрировали нефропротективные свойства, включая снижение альбуминурии, а также значительные преимущества для сердечно-сосудистой системы.
    • Метформин: Остается препаратом первой линии при сахарном диабете 2 типа, но его дозировка требует коррекции или отмены при значительном снижении СКФ (обычно при СКФ менее 30-45 мл/мин/1.73 м²) из-за риска лактоацидоза.
    • Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4): Могут использоваться для снижения уровня глюкозы, но их нефропротективные эффекты менее выражены по сравнению с иНГЛТ-2 и арГПП-1. Требуется коррекция дозы при снижении функции почек.
    • Производные сульфонилмочевины: Могут применяться, но с осторожностью из-за риска гипогликемии, особенно при нарушении функции почек.

Контроль артериального давления: обязательная стратегия нефропротекции

Артериальная гипертензия является одним из наиболее мощных факторов, ускоряющих прогрессирование диабетической нефропатии. Снижение артериального давления до целевых значений критически важно для защиты почек и сердечно-сосудистой системы.

• Целевые показатели артериального давления: Для большинства пациентов с ДН рекомендовано поддерживать артериальное давление ниже 130/80 мм рт. ст., а для некоторых групп — даже ниже, при условии хорошей переносимости.
• Основные классы антигипертензивных препаратов:
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): Эти препараты являются краеугольным камнем в лечении артериальной гипертензии при ДН. Они блокируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), что приводит к снижению внутриклубочкового давления, уменьшению протеинурии и замедлению прогрессирования почечного повреждения. ИАПФ (например, эналаприл, рамиприл, лизиноприл) или БРА (например, лозартан, валсартан, кандесартан) показаны всем пациентам с сахарным диабетом и микроальбуминурией или макроальбуминурией, даже если у них нет явной артериальной гипертензии. Необходимо тщательно мониторировать уровень калия и креатинина в крови, особенно в начале терапии. Комбинация ИАПФ и БРА не рекомендуется из-за повышенного риска побочных эффектов без дополнительных преимуществ.
  • Диуретики: Часто используются в комбинации с ИАПФ/БРА, особенно при наличии отеков и задержке жидкости. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) эффективны при значительном снижении СКФ, тогда как тиазидные диуретики (индапамид, гидрохлоротиазид) более эффективны при СКФ выше 30 мл/мин/1.73 м².
  • Антагонисты кальция: Могут использоваться для дополнительного контроля артериального давления. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) могут также способствовать снижению протеинурии.
  • Бета-адреноблокаторы: Применяются при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца или сердечной недостаточности, а также для контроля артериального давления.

Коррекция дислипидемии: снижение сердечно-сосудистых рисков

Дислипидемия (нарушения липидного обмена) часто сопутствует диабету и ДН, значительно увеличивая риск сердечно-сосудистых осложнений. Коррекция липидного профиля является неотъемлемой частью комплексного лечения.

• Статины: Препараты первой линии для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП). Выбор статинов и их дозировка зависят от индивидуального сердечно-сосудистого риска и функции почек. При значительном снижении СКФ некоторые статины требуют коррекции дозы.
• Другие гиполипидемические средства: В некоторых случаях могут использоваться эзетимиб или ингибиторы PCSK9, особенно при непереносимости статинов или недостаточном снижении ХС-ЛПНП.

Новые подходы и перспективные препараты в лечении диабетической нефропатии

Современная фармакология предлагает новые возможности для более эффективной защиты почек при диабетической нефропатии, воздействуя на дополнительные патогенетические механизмы.

• Финеренон: Этот нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов (НМРА) является инновационным препаратом, одобренным для лечения хронической болезни почек у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Финеренон блокирует избыточную активацию минералокортикоидных рецепторов, которая способствует воспалению и фиброзу в почках и сердце. Клинические исследования показали, что финеренон значительно снижает риск прогрессирования ДН и сердечно-сосудистых осложнений, дополняя эффект ИАПФ или БРА.
• Другие исследования: Ведутся активные исследования новых классов препаратов, нацеленных на снижение воспаления, фиброза и оксидативного стресса в почечной ткани, что открывает новые перспективы в борьбе с прогрессированием ДН.

Интегрированный подход и междисциплинарное взаимодействие

Эффективное управление диабетической нефропатией требует согласованных действий команды специалистов и активного участия самого пациента.

• Междисциплинарная команда: В лечение должны быть вовлечены эндокринолог, нефролог, кардиолог, диетолог и медицинский персонал, занимающийся обучением пациентов.
• Образование пациента: Понимание заболевания, важность приверженности лечению, принципов диеты и самоконтроля являются ключевыми для успешной терапии.

Таблица ниже суммирует ключевые компоненты комплексного лечения диабетической нефропатии:

Изменение образа жизни при диабетической нефропатии: диета, физическая активность и отказ от вредных привычек

Изменение образа жизни играет критически важную роль в замедлении прогрессирования диабетической нефропатии (ДН) и улучшении общего состояния здоровья пациентов с сахарным диабетом. Эти меры не только дополняют медикаментозное лечение, но и являются фундаментом для поддержания функции почек, контроля сопутствующих заболеваний и снижения сердечно-сосудистых рисков. Коррекция рациона питания, регулярная физическая активность и полный отказ от вредных привычек — это те шаги, которые пациент может предпринять самостоятельно, чтобы активно участвовать в управлении своим заболеванием.

Диета при диабетической нефропатии: принципы питания для защиты почек

Диетотерапия является одним из ключевых элементов в комплексном лечении диабетической нефропатии. Цели диеты — снизить нагрузку на почки, контролировать уровень глюкозы и артериального давления, поддерживать оптимальный вес и предотвращать дисбаланс электролитов. Индивидуальные рекомендации по диете должен давать врач или диетолог, исходя из стадии ДН, сопутствующих заболеваний и лабораторных показателей.

Ограничение натрия (соли)

Ограничение потребления натрия (соли) является фундаментальной мерой для контроля артериального давления и уменьшения отеков при диабетической нефропатии. Высокое потребление соли способствует задержке жидкости в организме и усугубляет артериальную гипертензию, что негативно сказывается на функции почек.

• Рекомендуемое потребление: Обычно не более 2–2,3 грамма натрия в сутки (что соответствует 5–6 граммам поваренной соли). При выраженной артериальной гипертензии или отеках может потребоваться более строгое ограничение.
• Как достичь:
  • Избегайте добавления соли при приготовлении пищи и за столом.
  • Откажитесь от фастфуда, консервированных продуктов, полуфабрикатов, копченостей, соленых закусок (чипсы, сухарики, соленые орешки).
  • Внимательно изучайте этикетки продуктов питания, выбирая варианты с низким содержанием натрия.
  • Используйте натуральные специи, травы, чеснок, лук, лимонный сок для придания вкуса блюдам.

Контроль белка в рационе

Управление потреблением белка — это важный аспект почечной диеты, поскольку продукты распада белка являются основной нагрузкой для почек. Избыточное потребление белка может ускорять прогрессирование ДН, особенно на поздних стадиях.

• На ранних стадиях (микроальбуминурия): Обычно рекомендуется умеренное потребление белка, около 0,8–1,0 грамма на килограмм идеальной массы тела в сутки.
• На поздних стадиях (снижение СКФ): При значительном снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) может потребоваться более строгое ограничение белка до 0,6–0,8 грамма на килограмм идеальной массы тела в сутки, чтобы уменьшить продукцию азотистых шлаков и замедлить потерю функции почек. Однако чрезмерное ограничение белка может привести к недостаточности питания, поэтому необходим строгий контроль врача и диетолога.
• Источники белка: Предпочтение следует отдавать высококачественным белкам, таким как нежирное мясо, птица, рыба, яйца, молочные продукты. Растительные источники белка (бобовые, тофу) также могут быть включены в рацион, но с учетом их содержания калия и фосфора.

Управление потреблением калия и фосфора

По мере снижения функции почек они теряют способность эффективно выводить избыток калия и фосфора из организма, что может привести к опасным нарушениям. Поэтому контроль этих электролитов в рационе становится критически важным.

• Калий:
  • Когда ограничивать: Ограничение калия необходимо при повышении его уровня в крови (гиперкалиемии), что часто происходит при снижении СКФ.
  • Продукты с высоким содержанием калия (ограничить/исключить): Бананы, апельсины, абрикосы, дыни, сухофрукты, авокадо, картофель, томаты, шпинат, бобовые, орехи.
  • Продукты с низким содержанием калия (предпочитать): Яблоки, груши, клубника, черника, огурцы, капуста, зеленый салат. Некоторые овощи можно вымачивать или отваривать в большом объеме воды для снижения содержания калия.
• Фосфор:
  • Когда ограничивать: Ограничение фосфора необходимо при повышении его уровня в крови (гиперфосфатемии), что ведёт к нарушениям костного обмена и сосудистой кальцификации.
  • Продукты с высоким содержанием фосфора (ограничить/исключить): Молочные продукты (твердые сыры, йогурты), орехи, семечки, шоколад, бобовые, цельнозерновые продукты, газированные напитки с фосфатами, обработанное мясо.
  • Продукты с низким содержанием фосфора (предпочитать): Белый хлеб, рис, макароны из пшеничной муки, некоторые овощи и фрукты. Может потребоваться прием фосфатсвязывающих препаратов по назначению врача.

Адекватное потребление жидкости

Потребление жидкости также требует индивидуального подхода при ДН. На ранних стадиях, когда почки ещё способны нормально работать, рекомендуется умеренное потребление жидкости (около 1,5–2 литров в сутки). Однако на поздних стадиях, при выраженных отеках или значительном снижении СКФ, может потребоваться ограничение жидкости, чтобы избежать перегрузки объёмом и сердечной недостаточности. Объём потребляемой жидкости всегда должен обсуждаться с лечащим врачом.

Общие рекомендации по питанию

Для наглядности основные принципы диеты при диабетической нефропатии сведены в таблицу:

Физическая активность при диабетической нефропатии: преимущества и меры предосторожности

Регулярная физическая активность является неотъемлемой частью здорового образа жизни для людей с диабетом и диабетической нефропатией. Она способствует улучшению контроля гликемии, снижению артериального давления, поддержанию здорового веса и улучшению сердечно-сосудистой функции. Однако при наличии ДН важно соблюдать определенные меры предосторожности.

Рекомендации по видам и интенсивности нагрузок

Вид и интенсивность физической активности должны быть адаптированы к состоянию пациента, наличию сопутствующих осложнений диабета и общему уровню физической подготовки. Перед началом любой программы упражнений необходима консультация с врачом.

• Аэробные нагрузки: Рекомендуются умеренные аэробные упражнения, такие как быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде, легкие танцы.
  • Частота: 3–5 раз в неделю.
  • Продолжительность: 30–60 минут за одну тренировку.
  • Интенсивность: Должна быть умеренной, позволяющей поддерживать разговор.
• Силовые тренировки: Могут быть включены в программу 2–3 раза в неделю, с использованием легких весов или собственного веса тела.
  • Цель: Поддержание мышечной массы и силы, что важно для общего метаболического здоровья.
  • Осторожность: Избегайте упражнений с натуживанием и значительным повышением артериального давления.
• Гибкость и баланс: Упражнения на растяжку и баланс (например, йога, тай-чи) способствуют улучшению гибкости и координации, снижая риск падений.

Меры предосторожности при физической активности

Пациенты с диабетической нефропатией, особенно при наличии других осложнений диабета, должны соблюдать следующие меры предосторожности:

• Контроль уровня глюкозы: Измеряйте уровень сахара в крови до и после тренировки. При необходимости скорректируйте дозу инсулина или других сахароснижающих препаратов, а также имейте при себе источник быстрых углеводов для предотвращения гипогликемии.
• Контроль артериального давления: Избегайте чрезмерных нагрузок, особенно силовых, при неконтролируемой артериальной гипертензии, чтобы предотвратить резкие подъемы давления.
• Осмотр стоп: При наличии диабетической нейропатии регулярно осматривайте стопы на предмет повреждений до и после физической активности. Используйте удобную, поддерживающую обувь.
• Адекватная гидратация: Пейте достаточно жидкости до, во время и после тренировки, особенно в жаркую погоду, но с учетом рекомендаций по ограничению жидкости при поздних стадиях ДН.
• Избегайте обезвоживания и перегрева: Занимайтесь в комфортных условиях, избегая экстремальных температур.
• Постепенность: Начинайте с небольших нагрузок и постепенно увеличивайте их продолжительность и интенсивность.
• Слушайте своё тело: При появлении боли, головокружения, одышки, боли в груди или необычной усталости немедленно прекратите тренировку и обратитесь к врачу.

Отказ от вредных привычек: алкоголь и курение — главные враги почек

Отказ от курения и умеренное потребление алкоголя являются критически важными шагами для защиты почек и общего здоровья пациентов с диабетической нефропатией. Эти вредные привычки напрямую усугубляют течение ДН и значительно повышают риски развития других осложнений.

Отказ от курения

Курение является одним из наиболее агрессивных модифицируемых факторов риска для прогрессирования диабетической нефропатии и сердечно-сосудистых заболеваний. Никотин и тысячи других токсических веществ, содержащихся в табачном дыме, оказывают прямое повреждающее действие на сосуды почек и всего организма.

• Влияние на почки:
  • Ухудшение почечного кровотока: Курение вызывает сужение кровеносных сосудов, включая почечные артерии, уменьшая приток крови к почкам.
  • Повышение артериального давления: Никотин является сосудосуживающим веществом, которое способствует повышению артериального давления, усугубляя внутриклубочковую гипертензию и повреждение почечных клубочков.
  • Усиление окислительного стресса: Токсины табачного дыма увеличивают производство свободных радикалов, которые повреждают клетки почек и способствуют воспалению и фиброзу.
  • Ускорение прогрессирования ДН: Курение доказанно ускоряет развитие микроальбуминурии и переход к макроальбуминурии, а также увеличивает темпы снижения скорости клубочковой фильтрации.
• Рекомендация: Полный и немедленный отказ от курения является обязательным условием для любого пациента с диабетом, а тем более с диабетической нефропатией. При необходимости следует обратиться за помощью к специалистам и использовать никотинзаместительную терапию или другие методы поддержки.

Умеренное потребление алкоголя

Влияние алкоголя на диабетическую нефропатию менее однозначно, чем курения, но чрезмерное или регулярное потребление алкоголя может быть вредным.

• Влияние алкоголя:
  • Контроль глюкозы: Алкоголь может вызывать как повышение, так и снижение уровня глюкозы в крови, затрудняя контроль гликемии у пациентов с диабетом.
  • Артериальное давление: Регулярное потребление большого количества алкоголя может приводить к повышению артериального давления.
  • Повреждение печени: Хроническое употребление алкоголя может повредить печень, что влияет на метаболизм и усугубляет общее состояние.
  • Повышенная калорийность: Алкогольные напитки содержат много «пустых» калорий, что может способствовать набору веса и ухудшению контроля диабета.
• Рекомендация: Пациентам с диабетической нефропатией рекомендуется полностью отказаться от алкоголя или значительно ограничить его потребление. Если алкоголь употребляется, то в очень умеренных количествах (например, не более одной стандартной порции в день для женщин и двух для мужчин, и только с разрешения врача). Важно помнить, что даже умеренное употребление алкоголя может быть небезопасным при определенных условиях или при приеме некоторых лекарственных препаратов.

Регулярный мониторинг функции почек: анализы и обследования при диабетической нефропатии

Регулярный мониторинг функции почек является краеугольным камнем в управлении диабетической нефропатией (ДН) и предотвращении ее прогрессирования. Поскольку ранние стадии диабетической нефропатии протекают бессимптомно, только систематические обследования позволяют своевременно выявить отклонения, оценить эффективность проводимой терапии и скорректировать лечебные стратегии. Последовательный контроль ключевых показателей помогает не только защитить почки, но и снизить общие сердечно-сосудистые риски, которые значительно возрастают при поражении почек у пациентов с диабетом.

Ключевые показатели и частота их контроля

Для эффективного мониторинга диабетической нефропатии используется комплекс лабораторных и клинических показателей. Важно отслеживать не только отдельные значения, но и динамику их изменений с течением времени. Стандартные рекомендации предписывают начинать ежегодный скрининг через 5 лет после диагностики сахарного диабета 1 типа (или сразу после пубертата) и немедленно после установления диагноза сахарного диабета 2 типа.

Соотношение альбумин/креатинин в моче (А/К)

Определение соотношения альбумин/креатинин в разовой утренней порции мочи является основным методом скрининга для выявления микроальбуминурии, которая служит самым ранним маркером повреждения почек при диабетической нефропатии. Этот показатель позволяет обнаружить небольшое количество белка в моче до того, как его появление станет очевидным при общем анализе мочи.

Рекомендованная частота:

Ежегодно, начиная с момента первого скрининга. При обнаружении микроальбуминурии частота может быть увеличена до нескольких раз в год для оценки динамики и эффективности лечения.

Что оценивается:

Наличие и степень альбуминурии. Стойкое повышение А/К (30-300 мг/г или 3-30 мг/ммоль) указывает на микроальбуминурию, а значения выше 300 мг/г (или 30 мг/ммоль) — на макроальбуминурию (протеинурию).

Значение изменений:

Увеличение альбуминурии свидетельствует о прогрессировании повреждения почек. Снижение или стабилизация показателей на фоне лечения — о его эффективности.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является прямым показателем функциональной способности почек фильтровать кровь. Она рассчитывается на основе уровня креатинина в сыворотке крови с учетом возраста, пола и этнической принадлежности пациента, используя специальные формулы (например, CKD-EPI или MDRD).

Рекомендованная частота:

Ежегодно, начиная с момента первого скрининга. При снижении СКФ или наличии микроальбуминурии контроль может проводиться чаще.

Что оценивается:

Общая функция почек. Нормальные значения СКФ выше 90 мл/мин/1.73 м², снижение ниже 60 мл/мин/1.73 м² указывает на хроническую болезнь почек.

Значение изменений:

Постепенное снижение СКФ является маркером прогрессирования диабетической нефропатии. Резкое падение СКФ может указывать на острое повреждение почек или быстрое прогрессирование существующего хронического процесса.

Биохимический анализ крови

Комплексный биохимический анализ крови дает важную информацию о состоянии почек и сопутствующих метаболических нарушениях.

Креатинин и мочевина:

Используются для расчета СКФ и оценки уровня азотистых шлаков в крови.

Электролиты (калий, натрий):

Контроль уровня калия особенно важен при снижении СКФ и приеме некоторых нефропротективных препаратов (ИАПФ, БРА, финеренон), которые могут вызывать гиперкалиемию.

Гликированный гемоглобин (HbA1c):

Отражает средний уровень глюкозы за 2-3 месяца и является ключевым показателем долгосрочного контроля диабета, непосредственно влияющего на прогрессирование диабетической нефропатии.

Липидный профиль:

Оценка уровня холестерина и его фракций (ЛПНП, ЛПВП) важна для контроля дислипидемии, которая является независимым фактором риска прогрессирования ДН и сердечно-сосудистых осложнений.

Рекомендованная частота:

Ежегодно, а также по показаниям врача при изменении состояния или коррекции терапии.

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи, хоть и менее чувствителен для раннего выявления ДН, чем А/К соотношение, предоставляет информацию о других возможных патологиях мочевыделительной системы.

Рекомендованная частота:

Ежегодно или по клиническим показаниям.

Что оценивается:

Наличие белка (протеинурия, которая видна на поздних стадиях), эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, плотность мочи, pH.

Значение изменений:

Помогает исключить инфекции мочевыводящих путей, гематурию (кровь в моче) или недиабетические заболевания почек, которые могут сопутствовать или маскироваться под диабетическую нефропатию.

Измерение артериального давления

Регулярный контроль артериального давления (АД) является обязательным компонентом мониторинга, поскольку артериальная гипертензия — мощный фактор прогрессирования ДН.

Рекомендованная частота:

При каждом визите к врачу, а также регулярный самоконтроль в домашних условиях.

Что оценивается:

Соответствие АД целевым показателям (