AL-амилоидоз и болезнь отложения легких цепей: редкие формы нефропатии

AL-амилоидоз и болезнь отложения легких цепей представляют собой редкие, но серьезные заболевания почек, которые относятся к группе моноклональных гаммапатий с почечной значимостью. В основе обоих состояний лежит патологический процесс в костном мозге, где определенная группа (клон) плазматических клеток начинает производить аномальные белки — так называемые легкие цепи иммуноглобулинов. Эти дефектные белки, циркулируя в крови, откладываются в почках и других органах, нарушая их структуру и функцию. Хотя первопричина у этих заболеваний общая, механизм повреждения тканей и клинические проявления различаются, что требует точной диагностики для выбора правильной тактики лечения.

Что такое AL-амилоидоз и болезнь отложения легких цепей (LCDD)

Чтобы понять суть этих заболеваний, важно разобраться в их первопричине. В норме плазматические клетки производят антитела (иммуноглобулины) для борьбы с инфекциями. Антитело состоит из тяжелых и легких белковых цепей. При моноклональных гаммапатиях один клон плазматических клеток начинает бесконтрольно производить огромное количество однотипных (моноклональных) легких цепей. Эти патологические белки и становятся причиной развития болезни.

AL-амилоидоз возникает, когда аномальные легкие цепи изменяют свою пространственную структуру, слипаются друг с другом и образуют нерастворимые, очень прочные фибриллы, называемые амилоидом. Эти фибриллы откладываются в межклеточном пространстве различных органов, в том числе в почках, сердце, печени, нервной системе. Процесс похож на то, как в работающий механизм попадает клейкая, твердеющая масса — амилоид нарушает нормальную архитектонику ткани и мешает клеткам выполнять свои функции.

Болезнь отложения легких цепей (LCDD), в свою очередь, характеризуется отложением тех же патологических легких цепей, но они не образуют фибриллярных структур амилоида. Вместо этого они откладываются в виде гранулярного (зернистого), неорганизованного материала вдоль базальных мембран — тонких поддерживающих структур в тканях. Чаще всего при LCDD поражаются почки, но могут страдать и сердце, и печень, хотя системное вовлечение обычно менее выражено, чем при AL-амилоидозе.

Ключевые различия между AL-амилоидозом и болезнью отложения легких цепей

Несмотря на общую причину, эти два заболевания имеют фундаментальные различия, которые важны как для диагностики, так и для прогноза. Понимание этих отличий помогает специалистам точно идентифицировать проблему. Основные из них представлены в таблице ниже.

Причины и механизм развития: почему повреждаются почки

Основная причина развития как AL-амилоидоза, так и болезни отложения легких цепей — это соматическая мутация в одной из плазматических клеток костного мозга. Это не наследственное и не заразное заболевание. Почему происходит такая мутация, в большинстве случаев неизвестно. В результате этой «поломки» клетка и все ее потомки (клон) начинают синтезировать дефектные легкие цепи иммуноглобулинов.

Почки становятся основной мишенью из-за своей функции — они фильтруют огромные объемы крови. Патологические легкие цепи, будучи относительно небольшими белками, легко проходят через первичный почечный фильтр (клубочки) и начинают накапливаться в его структурах. Механизм повреждения выглядит следующим образом:

• Отложение в клубочках. Это основное место накопления белков при обоих заболеваниях. Отложения нарушают тонкую структуру фильтрационной мембраны, что приводит к ее повышенной проницаемости для нормальных белков крови, в первую очередь альбумина.
• Развитие нефротического синдрома. Массивная потеря белка с мочой (протеинурия) — ключевой признак поражения почек. Это проявляется пенистой мочой. Потеря альбумина приводит к снижению его уровня в крови, из-за чего жидкость уходит из сосудов в ткани, вызывая обширные отеки (на ногах, лице, по всему телу).
• Повреждение канальцев и сосудов почек. Белковые отложения накапливаются также в стенках почечных канальцев и мелких сосудов, нарушая их работу и кровоснабжение почечной ткани.
• Прогрессирование в хроническую болезнь почек. Со временем накопление аномальных белков вызывает необратимое рубцевание почечной ткани (фиброз). Функция почек постепенно и неуклонно снижается, что может привести к терминальной стадии почечной недостаточности, когда для поддержания жизни требуется диализ или трансплантация почки.

Симптомы и проявления, на которые стоит обратить внимание

Клиническая картина может быть разнообразной, особенно при AL-амилоидозе из-за его системного характера. Получив такой диагноз, многие пациенты задним числом вспоминают симптомы, которым раньше не придавали значения. Важно быть внимательным к своему состоянию, так как ранняя диагностика значительно улучшает прогноз. Основные проявления можно разделить на почечные и внепочечные.

Вот список наиболее частых симптомов:

• Выраженные отеки. Сначала на лодыжках и голенях, затем могут распространяться на бедра, живот, руки и лицо. Отеки плотные, при надавливании на них остается ямка.
• Пенистая моча. Один из самых ранних и характерных признаков массивной потери белка с мочой.
• Общая слабость и быстрая утомляемость. Могут быть следствием как самого заболевания, так и анемии, часто развивающейся при хронической болезни почек.
• Одышка и непереносимость физических нагрузок. Этот симптом особенно тревожен при AL-амилоидозе, так как может указывать на поражение сердца (кардиомиопатию).
• Снижение веса и потеря аппетита. Часто сопровождают прогрессирование заболевания.
• Онемение, покалывание, боль в руках и ногах. Признак поражения периферических нервов (полинейропатии), характерный для AL-амилоидоза.
• Склонность к образованию синяков. Легкое появление кровоподтеков, особенно вокруг глаз («синдром очков»), связано с отложением амилоида в стенках сосудов.
• Увеличение языка (макроглоссия). Редкий, но очень специфичный признак системного AL-амилоидоза.

Диагностический путь: как ставят диагноз

Постановка диагноза — это комплексный процесс, требующий совместной работы нефролога и гематолога. Поскольку симптомы неспецифичны, путь к правильному диагнозу может быть долгим. Он включает в себя несколько ключевых этапов.

1. Лабораторные анализы крови и мочи. Первым шагом является выявление в крови или моче того самого патологического моноклонального белка (M-протеина). Для этого используются специальные методы: электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови и мочи. Также определяется уровень свободных легких цепей в крови.

2. Биопсия пораженного органа. Это «золотой стандарт» диагностики. Чтобы доказать, что именно отложения аномальных белков вызывают повреждение, необходимо получить небольшой фрагмент ткани для исследования под микроскопом. Чаще всего выполняется биопсия почки. Полученный материал изучают с помощью нескольких методов:

• Световая микроскопия: позволяет увидеть общие изменения в структуре ткани.
• Иммуногистохимическое или иммунофлюоресцентное исследование: с помощью специальных антител доказывает, что отложения состоят именно из легких цепей определенного типа (каппа или лямбда).
• Электронная микроскопия: позволяет детально рассмотреть ультраструктуру отложений и отличить организованные фибриллы (при AL-амилоидозе) от гранулярного материала (при LCDD).

3. Исследование костного мозга. После подтверждения диагноза необходимо оценить источник проблемы — клон плазматических клеток. Для этого проводится аспирация и биопсия костного мозга. Это позволяет определить процент патологических клеток и исключить или подтвердить наличие множественной миеломы.

4. Оценка системного поражения. Особенно при AL-амилоидозе крайне важно оценить вовлеченность других органов, в первую очередь сердца (с помощью ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ сердца и анализа на биомаркеры NT-proBNP, тропонин).

Лечение и прогноз: современные подходы

Подход к лечению этих заболеваний является двухкомпонентным. Главная цель — остановить или значительно сократить продукцию патологических легких цепей. Вторая, не менее важная задача, — поддержание функции уже пораженных органов.

Основу лечения составляет химиотерапия или таргетная терапия, направленная на уничтожение клона плазматических клеток в костном мозге. Схемы лечения схожи с теми, что применяются при множественной миеломе. Выбор конкретной программы зависит от общего состояния пациента, степени поражения органов (особенно сердца) и характеристик самого заболевания. Лечением этой части болезни занимается врач-гематолог.

Поддерживающая терапия проводится нефрологом, кардиологом и другими специалистами. Она включает контроль артериального давления, использование мочегонных препаратов для борьбы с отеками, коррекцию анемии и других осложнений хронической болезни почек. Важно понимать, что даже при успешном подавлении клона плазматических клеток уже отложившиеся белки могут уходить из тканей очень медленно или не уходить вовсе, поэтому поддержка органов остается ключевым элементом ведения пациента.

Прогноз зависит от множества факторов: типа заболевания (при AL-амилоидозе он, как правило, серьезнее из-за частого поражения сердца), степени повреждения органов на момент постановки диагноза и ответа на проводимую терапию. Современные методы лечения позволили значительно улучшить выживаемость и качество жизни пациентов с этими редкими и сложными заболеваниями.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Множественная миелома, плазмоклеточный лейкоз, плазмоцитома». Общероссийская общественная организация «Российское профессиональное общество онкогематологов». — 2020.
2. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 816 с.
3. Gertz M.A. Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2020 update on diagnosis, prognosis, and treatment. American Journal of Hematology. 2020; 95(7): 848-860.
4. Bridoux F., Leung N., Hutchison C.A., et al. Diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance. Kidney International. 2015; 87(4): 698-711.
5. Merlini G., Dispenzieri A., Sanchorawala V., et al. Systemic immunoglobulin light chain amyloidosis. Nature Reviews Disease Primers. 2018; 4(1): 38.