Правильная гидратация как метод профилактики контрастной нефропатии

Проведение диагностических процедур с использованием йодсодержащих контрастных веществ, таких как компьютерная томография (КТ) или ангиография, является золотым стандартом во многих областях медицины. Однако для некоторых пациентов это сопряжено с риском развития осложнения, известного как контраст-индуцированная нефропатия (КИН). Это состояние представляет собой острое, но в большинстве случаев обратимое ухудшение функции почек. Ключевым и наиболее доступным методом снижения этого риска является правильная гидратация — целенаправленное насыщение организма жидкостью до и после исследования. Адекватный питьевой режим помогает защитить почки и минимизировать потенциальный вред от контрастного препарата.

Что такое контраст-индуцированная нефропатия и механизм ее развития

Контраст-индуцированная нефропатия — это форма острого повреждения почек (ОПП), которая развивается в течение 48–72 часов после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастного вещества. Основным диагностическим критерием является повышение уровня креатинина в сыворотке крови. Важно понимать, что в большинстве случаев это состояние носит временный характер, и функция почек восстанавливается в течение одной-двух недель. Однако у пациентов с уже существующими заболеваниями почек или другими факторами риска КИН может привести к более серьезным последствиям.

Механизм повреждения почек контрастным веществом комплексный и включает несколько ключевых моментов:

• Прямое токсическое действие на клетки почечных канальцев. Молекулы контраста, проходя через почки, могут напрямую повреждать эпителиальные клетки, которые выстилают почечные канальцы и отвечают за фильтрацию и реабсорбцию веществ.
• Сужение почечных сосудов (вазоконстрикция). Контрастное вещество вызывает спазм мелких артерий, питающих почки. Это приводит к временному снижению кровотока в почках (ишемии) и недостатку кислорода в их тканях, что дополнительно усугубляет повреждение.
• Повышение вязкости мочи. Концентрированный контрастный препарат делает мочу более вязкой, что может привести к закупорке почечных канальцев и нарушению оттока мочи.

Все эти факторы в совокупности создают условия для острого стресса и повреждения почечной ткани, что и проявляется как контраст-индуцированная нефропатия.

Ключевые факторы риска развития контрастной нефропатии

Далеко не у всех пациентов, проходящих исследование с контрастом, развивается поражение почек. Существует определенная группа риска, для которой профилактические меры, особенно адекватная гидратация, имеют первостепенное значение. Распознавание этих факторов позволяет врачу и пациенту заранее подготовиться к процедуре и минимизировать возможные негативные последствия.

К основным факторам, повышающим вероятность развития КИН, относятся:

• Уже существующая хроническая болезнь почек (ХБП). Это самый значимый фактор риска. Чем ниже исходная функция почек (скорость клубочковой фильтрации), тем выше вероятность их повреждения контрастом.
• Сахарный диабет. Особенно в сочетании с уже имеющейся почечной недостаточностью. Диабет поражает мелкие сосуды во всем организме, включая почки, делая их более уязвимыми.
• Обезвоживание (дегидратация). Недостаток жидкости в организме приводит к снижению почечного кровотока и увеличению концентрации контрастного вещества в моче, что многократно усиливает его токсическое действие.
• Пожилой возраст (старше 75 лет). С возрастом функция почек физиологически снижается, даже если анализы остаются в пределах условной нормы.
• Сердечная недостаточность. При этом состоянии нарушается общая гемодинамика, что сказывается и на кровоснабжении почек.
• Прием некоторых лекарственных препаратов. Одновременный прием нефротоксичных лекарств, таких как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или некоторые диуретики (мочегонные), перед процедурой может увеличить риск.

Наличие одного или нескольких из этих факторов является прямым показанием для проведения активной профилактики, центральное место в которой занимает гидратация.

Роль гидратации в защите почек

Правильная гидратация является краеугольным камнем профилактики контраст-индуцированной нефропатии. Ее эффективность основана на простых и понятных физиологических механизмах. Насыщение организма жидкостью перед процедурой и после нее помогает противодействовать всем основным механизмам повреждающего действия контрастного вещества.

Вот почему это так важно:

1. Разведение контрастного вещества. Увеличение объема жидкости в организме приводит к снижению концентрации контрастного препарата в крови и, соответственно, в моче, которая фильтруется почками. Менее концентрированный раствор оказывает меньшее токсическое воздействие на клетки почечных канальцев.
2. Ускоренное выведение (вымывание). Адекватный питьевой режим стимулирует выработку мочи (диурез). Увеличение объема мочи способствует более быстрому прохождению контраста через почечные канальцы и его скорейшему выведению из организма, сокращая время его контакта с почечной тканью.
3. Улучшение почечного кровотока. Достаточное количество жидкости помогает поддерживать нормальный объем циркулирующей крови и предотвращает выраженное сужение почечных сосудов, которое может быть спровоцировано контрастным препаратом.

Существует два основных способа проведения гидратации: пероральный (питье жидкости) и внутривенный (инфузионная терапия). Выбор метода зависит от степени риска пациента, его общего состояния и возможностей. Для большинства амбулаторных пациентов с умеренным риском достаточно пероральной гидратации, в то время как для пациентов из группы высокого риска, особенно находящихся в стационаре, предпочтительна внутривенная инфузия физиологического раствора.

Схема гидратации: что, сколько и когда пить

Для эффективной защиты почек важен не сам факт употребления жидкости, а соблюдение определенного режима. Рекомендации могут незначительно варьироваться, но общий принцип остается неизменным: начинать пить нужно заблаговременно и продолжать после процедуры. Ниже представлена общая схема, которую необходимо согласовать с лечащим врачом.

Важный момент: для гидратации лучше всего подходит именно чистая питьевая вода. Крепкий чай, кофе, сладкие газированные напитки и соки не являются полноценной заменой. Кофе и чай обладают мочегонным эффектом, что может привести не к насыщению, а к потере жидкости, а сахар создает дополнительную нагрузку на обменные процессы.

Что делать пациентам из группы высокого риска

Если у вас есть хроническая болезнь почек, сахарный диабет или другие перечисленные выше факторы риска, подготовка к исследованию требует особого внимания. Обязательно сообщите врачу, который направляет вас на исследование, обо всех ваших диагнозах и принимаемых лекарствах. В этом случае подход к профилактике КИН будет более строгим.

Чаще всего для пациентов из группы высокого риска применяется внутривенная гидратация. Она проводится в условиях стационара или дневного стационара. Обычно используется изотонический раствор натрия хлорида (0,9%), который вводят через капельницу за несколько часов до процедуры и продолжают введение в течение нескольких часов после нее. Этот метод считается более надежным, так как позволяет точно контролировать объем и скорость поступления жидкости в организм.

Кроме того, врач может принять решение о временной отмене некоторых препаратов за 48 часов до исследования. В первую очередь это касается метформина (препарат для лечения диабета), мочегонных средств и нестероидных противовоспалительных препаратов (например, ибупрофен, диклофенак). Ни в коем случае не отменяйте лекарства самостоятельно — это решение должен принимать только лечащий врач.

Когда необходимо обратиться к врачу после процедуры

Хотя контраст-индуцированная нефропатия в большинстве случаев протекает бессимптомно и выявляется только по анализам крови, существуют признаки, на которые стоит обратить внимание. Немедленно обратитесь к врачу, если после исследования с контрастом у вас появились следующие симптомы:

• Заметное снижение количества мочи.
• Появление отеков на ногах или лице.
• Необъяснимая слабость, тошнота, потеря аппетита.
• Тянущие боли в пояснице.

Своевременное обращение за медицинской помощью поможет вовремя диагностировать проблему и принять необходимые меры. Однако лучшей стратегией остается грамотная профилактика, в которой ваше активное участие и соблюдение рекомендаций по гидратации играют решающую роль.

Список литературы

1. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество (2021).
2. Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). Министерство здравоохранения Российской Федерации (2021).
3. Нефрология. Национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 816 с.
4. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney International Supplements. — 2012. — Т. 2, вып. 1. — С. 1–138.
5. van der Molen A.J., Reimer P., Dekkers I.A., et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast agent and risk factors. Recommendations from the ESUR Contrast Media Safety Committee // European Radiology. — 2018. — Т. 28(6). — С. 2845–2855.
6. Нефрология: Учебник / Е.М. Шилов, А.В. Смирнов, Н.Л. Козловская. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 760 с.