Врожденный гидронефроз у новорожденных: диагностика и тактика ведения

Врожденный гидронефроз у новорожденных — это состояние, при котором происходит расширение чашечно-лоханочной системы почки из-за нарушения оттока мочи. Услышав такой диагноз, родители испытывают естественную тревогу и растерянность. Важно понимать, что в большинстве случаев это состояние успешно поддается контролю и лечению. Современная медицина располагает четкими алгоритмами диагностики и тактики ведения, которые позволяют сохранить функцию почек и обеспечить ребенку здоровое будущее. Этот диагноз — не приговор, а сигнал к действию под руководством опытных специалистов.

Что такое врожденный гидронефроз и почему он возникает

Врожденный гидронефроз (ВГН) — это не самостоятельное заболевание, а следствие другой проблемы, мешающей свободному оттоку мочи из почки. Почка непрерывно производит мочу, которая собирается в специальном резервуаре — почечной лоханке, а затем по тонкой трубке (мочеточнику) стекает в мочевой пузырь. Если на любом участке этого пути возникает препятствие, моча скапливается, вызывая растяжение и расширение лоханки и чашечек почки. Именно это расширение и называют гидронефрозом.

Причины, приводящие к развитию врожденного гидронефроза, кроются в аномалиях развития мочевыделительной системы еще на этапе внутриутробного развития. Это не связано с действиями родителей во время беременности. К наиболее частым причинам относят:

• Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Это самая распространенная причина ВГН. Сужение или закупорка в месте перехода почечной лоханки в мочеточник. Это может быть вызвано внутренним сужением, сдавлением сосудом или аномальным изгибом мочеточника.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Состояние, при котором моча забрасывается обратно из мочевого пузыря в мочеточники и почки. Это происходит из-за несостоятельности клапанного механизма в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.
• Обструкция пузырно-мочеточникового сегмента. Препятствие находится в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.
• Клапан задней уретры (у мальчиков). Наличие врожденной складки слизистой оболочки в мочеиспускательном канале, которая мешает оттоку мочи из мочевого пузыря, что приводит к повышению давления во всей мочевой системе, включая почки.

У новорожденных детей врожденный гидронефроз чаще всего протекает бессимптомно и является диагностической находкой во время планового ультразвукового исследования (УЗИ), проведенного еще до рождения (пренатально) или в первые месяцы жизни.

Как выявляют гидронефроз: от пренатального УЗИ до комплексной диагностики

Диагностический путь начинается с обнаружения расширения почечной лоханки. Первичный и самый безопасный метод — ультразвуковое исследование. Однако для понимания причины, степени тяжести и выбора правильной тактики ведения одного УЗИ недостаточно. Требуется комплексное обследование, которое помогает ответить на два главных вопроса: насколько нарушен отток мочи и как при этом страдает функция почки.

Вот основные этапы диагностического поиска:

1. УЗИ почек и мочевого пузыря. Проводится для подтверждения диагноза после рождения, оценки степени расширения чашечно-лоханочной системы и толщины паренхимы (рабочей ткани) почки. Исследование повторяется в динамике, чтобы отследить изменения.
2. Микционная цистоуретрография. Это рентгенологическое исследование, необходимое для исключения или подтверждения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Через катетер в мочевой пузырь вводится контрастное вещество и делаются снимки во время наполнения и опорожнения пузыря. Процедура позволяет увидеть, есть ли обратный заброс мочи в мочеточники и почки.
3. Экскреторная урография. Внутривенно вводится контрастное вещество, которое выводится почками. Серия рентгеновских снимков показывает, как быстро почки накапливают и выделяют контраст, позволяя оценить их выделительную функцию и увидеть контуры мочевых путей, а также место предполагаемого сужения.
4. Динамическая нефросцинтиграфия (радиоизотопное исследование). Считается «золотым стандартом» для оценки функционального состояния почек. Внутривенно вводится минимальное количество безопасного радиофармпрепарата. Специальная гамма-камера отслеживает, как быстро препарат накапливается и выводится каждой почкой по отдельности. Это позволяет с высокой точностью определить вклад каждой почки в общую функцию (в процентах) и степень нарушения оттока мочи.

Назначение конкретных исследований определяет детский уролог или нефролог на основании данных УЗИ и клинической картины. Не все из перечисленных методов могут понадобиться вашему ребенку. План обследования всегда индивидуален.

Степени гидронефроза: как оценивают тяжесть состояния

Для объективной оценки тяжести врожденного гидронефроза и выбора тактики ведения врачи используют классификацию, основанную на данных УЗИ. Она помогает стандартизировать подход и сделать прогнозы более точными. Чаще всего используется классификация, которая делит гидронефроз на несколько степеней.

Для лучшего понимания приведем упрощенную классификацию степеней тяжести ВГН:

Тактика ведения: наблюдение или операция

Выбор тактики ведения при врожденном гидронефрозе зависит от множества факторов: причины, степени тяжести, данных функциональных исследований и наличия осложнений. Существует два основных подхода: наблюдательный и хирургический.

Наблюдательная тактика

Многих родителей удивляет, почему при установленном диагнозе врач предлагает не лечить, а наблюдать. Это связано с тем, что у значительного числа новорожденных (особенно при 1–2-й степени ВГН) состояние улучшается самостоятельно по мере роста и «созревания» мочевыделительной системы в течение первого–второго года жизни. Наблюдение — это не бездействие, а активный контроль над ситуацией.

Что включает в себя наблюдательная тактика:

• Регулярный УЗИ-контроль. Проводится каждые 1–3–6 месяцев (частоту определяет врач) для оценки динамики расширения лоханки и состояния почечной паренхимы.
• Регулярные анализы мочи. Необходимы для раннего выявления инфекции мочевыводящих путей, которая является частым осложнением при застое мочи.
• Антибактериальная профилактика. Некоторым детям назначают прием антибиотиков в малых дозах для предотвращения развития инфекции.
• Повторные функциональные исследования (например, динамическая нефросцинтиграфия) через определенные промежутки времени для оценки функции почки.

Хирургическое лечение

Операция требуется не всем детям с врожденным гидронефрозом. Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается на основе строгих показаний, когда риски от дальнейшего ожидания превышают риски от операции. Цель операции — устранить препятствие для оттока мочи и сохранить функцию почки.

Основные показания к операции:

• Отрицательная динамика по УЗИ: нарастание степени гидронефроза.
• Прогрессирующее истончение паренхимы почки.
• Снижение функции пораженной почки (по данным нефросцинтиграфии, обычно ниже 40% от суммарной функции).
• Появление симптомов: боли, присоединение инфекции на фоне адекватной профилактики.

«Золотым стандартом» хирургического лечения при обструкции ЛМС является пиелопластика — операция, в ходе которой иссекается суженный участок и восстанавливается нормальная проходимость между лоханкой и мочеточником. Сегодня такие операции успешно проводятся даже у самых маленьких пациентов, в том числе с использованием малотравматичных лапароскопических и эндоскопических методик.

Прогноз и дальнейшая жизнь ребенка

Прогноз при врожденном гидронефрозе в подавляющем большинстве случаев благоприятный. При своевременной диагностике и правильно выбранной тактике ведения удается либо дождаться самоизлечения, либо успешно провести хирургическую коррекцию. Главная цель всех мероприятий — сохранить функциональную способность почки.

После успешного лечения, будь то спонтанное разрешение или операция, ребенок может вести абсолютно нормальный и полноценный образ жизни без каких-либо ограничений. Даже в тех редких случаях, когда функция одной почки значительно снижена, вторая здоровая почка берет на себя всю нагрузку, полностью обеспечивая потребности организма. Такие дети также растут и развиваются абсолютно нормально. Ключевым фактором успеха является строгое следование рекомендациям врача и регулярное диспансерное наблюдение у детского уролога или нефролога.

Список литературы

1. Гидронефроз. Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. Детская урология-андрология: учебник / под ред. Ю. Ф. Исакова, С. Э. Аветисова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 416 с.
3. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г., Аполихин О. И. и др. Урология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1024 с.
4. Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей. — 2-е изд. — СПб.: СОТИС, 2008. — 600 с.
5. Tekgül S., Dogan H. S., Hoebeke P., et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology. European Association of Urology, 2022.