Операция пиелопластика при гидронефрозе: показания, ход и восстановление

Операция пиелопластика является основным и наиболее эффективным методом хирургического лечения гидронефроза, вызванного сужением лоханочно-мочеточникового сегмента. Это реконструктивное вмешательство, главная цель которого — устранить препятствие для оттока мочи из почки, восстановить нормальную работу мочевыводящих путей и, что самое важное, сохранить функцию почечной ткани. Гидронефроз без своевременного лечения приводит к постепенной атрофии почки и ее необратимой потере, поэтому понимание сути, показаний и этапов пиелопластики — ключ к успешному лечению и возвращению к полноценной жизни.

Что такое пиелопластика и когда она необходима

Пиелопластика — это хирургическая процедура по восстановлению проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Лоханочно-мочеточниковый сегмент — это место, где почечная лоханка, собирающая мочу из почки, переходит в мочеточник — трубку, по которой моча стекает в мочевой пузырь. При врожденном или приобретенном сужении этого участка отток мочи затрудняется. Она скапливается в лоханке, вызывая ее расширение — гидронефроз. Повышенное давление внутри почки со временем повреждает ее рабочую ткань (паренхиму), что ведет к снижению и полной утрате функции органа. Цель пиелопластики — иссечь суженный участок и сформировать новое, широкое соустье между лоханкой и мочеточником.

Решение о необходимости операции принимается на основании комплексного обследования. Основные показания к проведению пиелопластики включают:

• Симптоматический гидронефроз. Наличие клинических проявлений, таких как боли в поясничной области (тупые, ноющие или приступообразные), примесь крови в моче (гематурия), повышение артериального давления или присоединение инфекции (пиелонефрит).
• Прогрессирующее ухудшение функции почки. Если данные диагностических исследований (например, динамической нефросцинтиграфии) показывают, что почка работает все хуже и ее вклад в общую выделительную функцию снижается. Это прямое показание к операции, даже при отсутствии ярких симптомов.
• Значительное расширение полостной системы почки. Даже при сохранной функции выраженный гидронефроз создает риск осложнений и является показанием к хирургической коррекции.
• Наличие камней в почке на фоне сужения ЛМС. Нарушение оттока мочи способствует образованию камней, что усугубляет течение болезни.

Важно понимать, что выжидательная тактика при установленном диагнозе и наличии показаний опасна. Чем дольше почка находится в состоянии повышенного давления, тем сильнее повреждается ее ткань и тем меньше шансов на полное восстановление ее функции после операции.

Основные виды пиелопластики: сравнение методов

Современная урология предлагает несколько вариантов выполнения пиелопластики, выбор которых зависит от возраста пациента, анатомических особенностей, наличия предыдущих операций и опыта хирурга. Основная цель у всех методов одна — устранить сужение, но различаются они доступом к оперируемому органу и степенью травматичности.

Каждый метод имеет свои преимущества. Лапароскопические и роботизированные вмешательства считаются сегодня стандартом лечения благодаря меньшей травматичности и быстрому восстановлению. Однако открытая операция по-прежнему актуальна в сложных клинических случаях. Выбор оптимального метода всегда обсуждается с лечащим врачом.

Для наглядного сравнения основных видов вмешательства можно использовать следующую таблицу:

Подготовка к хирургическому вмешательству

Тщательная подготовка к операции является залогом ее успешного исхода и минимизации рисков. Этот этап начинается после того, как принято решение о необходимости хирургического лечения. Цель подготовки — оценить общее состояние здоровья пациента, функцию почек и выявить возможные противопоказания.

Стандартный план предоперационного обследования включает:

• Лабораторные анализы. Общий и биохимический анализы крови (для оценки функции почек, печени, свертывающей системы), общий анализ мочи и посев мочи на стерильность (для исключения инфекции, которую необходимо пролечить до операции).
• Инструментальные исследования. УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография или компьютерная томография (КТ) с контрастированием для детальной оценки анатомии мочевых путей и степени сужения ЛМС.
• Оценка функции почки. Динамическая нефросцинтиграфия (радиоизотопное исследование) — ключевой метод, позволяющий точно определить, насколько хорошо работает каждая почка в отдельности и насколько нарушен отток мочи.
• Консультации специалистов. Осмотр терапевтом и анестезиологом для оценки рисков, связанных с наркозом. При наличии сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных) могут потребоваться консультации кардиолога, эндокринолога.

За несколько дней до операции может быть рекомендовано прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирин). Накануне вмешательства назначается легкий ужин, а в день операции запрещается есть и пить. Эти меры необходимы для безопасного проведения общей анестезии.

Как проходит операция по реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента

Независимо от выбранного доступа (открытого или лапароскопического), суть пиелопластики остается неизменной. Операция проводится под общей анестезией, поэтому пациент спит и не испытывает никаких болевых ощущений.

Основные этапы вмешательства:

1. Обеспечение доступа. Хирург выполняет разрез или несколько проколов для доступа к почке и верхней части мочеточника.
2. Выделение ЛМС. Аккуратно выделяется почечная лоханка и суженный участок лоханочно-мочеточникового сегмента.
3. Иссечение стриктуры. Суженный, нефункциональный сегмент мочеточника полностью удаляется. Почечная лоханка также может быть уменьшена в размере, если она была значительно расширена.
4. Формирование нового соустья (анастомоза). Мочеточник подшивается к почечной лоханке, создавая широкое и свободное соединение для беспрепятственного оттока мочи. Хирург использует очень тонкий шовный материал и увеличительную оптику для максимальной точности.
5. Установка стента. В большинстве случаев в конце операции в мочеточник устанавливается внутренний дренаж — стент. Это тонкая, гибкая трубка, один конец которой находится в почечной лоханке, а другой — в мочевом пузыре. Стент выполняет роль внутреннего каркаса для заживающего анастомоза, обеспечивает адекватный отток мочи в раннем послеоперационном периоде и предотвращает формирование рубцов. Он не виден снаружи и не мешает повседневной жизни.
6. Завершение операции. Устанавливается небольшой дренаж в область операции для отвода жидкости, после чего раны ушиваются.

Длительность операции обычно составляет от 2 до 4 часов в зависимости от сложности случая и выбранного метода.

Период восстановления после пиелопластики

Восстановление начинается сразу после окончания операции. Первые несколько часов пациент проводит в палате пробуждения под наблюдением анестезиолога, после чего переводится в общую палату. В первые сутки необходим постельный режим, но уже на следующий день разрешается садиться и аккуратно вставать, что является важной частью профилактики осложнений.

В первые дни после операции нормально испытывать умеренные болевые ощущения в области раны, которые эффективно купируются назначенными обезболивающими препаратами. Дренаж из раны обычно удаляют через 1–3 дня. Выписка из стационара происходит на 3–10-й день, в зависимости от вида операции и течения послеоперационного периода.

Ключевую роль в восстановлении играет мочеточниковый стент. Он остается в организме от 4 до 8 недель. В этот период могут ощущаться легкий дискомфорт внизу живота или в пояснице, учащенные позывы к мочеиспусканию. Это нормальные явления, связанные с наличием инородного тела. Удаление стента — быстрая и практически безболезненная амбулаторная процедура (цистоскопия), которая занимает несколько минут.

Рекомендации на период реабилитации: диета и образ жизни

Полное восстановление после реконструкции ЛМС занимает несколько недель. Для успешной реабилитации важно соблюдать ряд рекомендаций, которые помогут организму быстрее справиться с последствиями операции и обеспечат хороший долгосрочный результат.

Основные рекомендации на период реабилитации:

• Питьевой режим. Необходимо употреблять достаточное количество жидкости (1,5–2 литра чистой воды в день, если нет противопоказаний). Это способствует «промыванию» мочевых путей, снижает риск инфекции и помогает лучше переносить наличие стента.
• Диета. В первые недели рекомендуется придерживаться щадящей диеты: исключить острую, соленую, жареную и жирную пищу, алкоголь. Это снижает нагрузку на почки и пищеварительную систему.
• Физическая активность. В течение 4–6 недель после операции следует избегать поднятия тяжестей (более 3–5 кг), интенсивных физических нагрузок, занятий спортом. Разрешены и поощряются легкие прогулки.
• Уход за швами. Необходимо содержать послеоперационные раны в чистоте и сухости до снятия швов (если они не саморассасывающиеся).
• Прием медикаментов. Важно строго следовать назначениям врача, принимать прописанные антибактериальные и противовоспалительные препараты для профилактики осложнений.

После удаления стента и контрольного обследования (обычно УЗИ или КТ) большинство ограничений снимается, и пациент может постепенно возвращаться к привычному образу жизни.

Возможные осложнения и долгосрочный прогноз

Пиелопластика является операцией с высоким процентом успеха, который достигает 95% и более. Большинство пациентов полностью излечиваются от гидронефроза. Однако, как и любое хирургическое вмешательство, она сопряжена с определенными рисками, хотя и невысокими.

К возможным ранним осложнениям относятся кровотечение, инфекция мочевыводящих путей или послеоперационной раны, подтекание мочи из области анастомоза. Поздним осложнением может стать рецидив сужения (рестриктура) из-за избыточного рубцевания. Эти осложнения встречаются редко и в большинстве случаев успешно поддаются лечению.

Долгосрочный прогноз после пиелопластики благоприятный. Устранение препятствия для оттока мочи останавливает дальнейшее повреждение почки. Если операция была выполнена своевременно, функция почки может частично или даже полностью восстановиться. После операции необходимо регулярное наблюдение у уролога с проведением УЗИ почек для контроля результатов лечения. Современные методы хирургии позволяют эффективно решать проблему гидронефроза, возвращая пациентам здоровье и высокое качество жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гидронефроз». Разработчик: Российское общество урологов. — 2020.
2. Лопаткин Н.А. Урология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 608 с.
3. Tekgül S, Dogan HS, Hoebeke P, et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology. European Association of Urology. — 2022.
4. Campbell-Walsh Urology / Edited by A.J. Wein, L.R. Kavoussi, A.W. Partin, C.A. Peters. — 12th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020.
5. Пугачев А.Г. Детская урология: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 832 с.