Синдром лизиса опухоли: острое повреждение почек при лечении рака

Синдром лизиса опухоли (СЛО) — это грозное, но предсказуемое и управляемое осложнение, которое может возникнуть в первые дни после начала противоопухолевой терапии. Оно представляет собой каскад метаболических нарушений, вызванных быстрым разрушением большого количества раковых клеток и высвобождением их содержимого в кровь. Одной из главных мишеней этого синдрома становятся почки, что может привести к развитию острого повреждения почек (ОПП). Понимание механизмов этого состояния, его симптомов и факторов риска является ключом к успешной профилактике и сохранению функции жизненно важных органов во время борьбы с основным заболеванием.

Что такое синдром лизиса опухоли и почему он возникает

Синдром лизиса опухоли — это, по сути, ответ организма на чрезвычайно эффективное лечение. Когда химиотерапия или лучевая терапия успешно уничтожает злокачественные клетки, их мембраны разрываются, и все, что было внутри, одномоментно попадает в кровоток. Внутри клеток содержатся вещества в концентрациях, значительно превышающих их нормальный уровень в крови. Это калий, фосфаты и нуклеиновые кислоты (строительные блоки ДНК и РНК). Организм просто не успевает справиться с таким внезапным и массивным «выбросом», что приводит к серьезным биохимическим сдвигам.

Чаще всего СЛО развивается при лечении онкогематологических заболеваний с высокой скоростью клеточного деления и большой опухолевой массой. К ним относятся, например, острые лейкозы и агрессивные лимфомы (такие как лимфома Беркитта). Однако, хотя и реже, синдром распада опухоли может возникнуть и при лечении солидных новообразований, например, мелкоклеточного рака легкого или рака молочной железы, при их высокой чувствительности к терапии.

Механизм развития острого повреждения почек при СЛО

Острое повреждение почек является центральным и наиболее опасным проявлением синдрома лизиса опухоли. Почки, как главный фильтр организма, первыми принимают на себя удар от массивного выброса клеточного содержимого. Повреждение происходит по двум основным механизмам, которые могут действовать одновременно.

Первый и главный механизм связан с нуклеиновыми кислотами. При их распаде образуются пурины, которые в печени метаболизируются до мочевой кислоты. Резкое повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) приводит к тому, что она начинает кристаллизоваться в почечных канальцах, особенно в кислой среде мочи. Эти кристаллы, подобно песку в тонких трубках, закупоривают канальцы, вызывая их обструкцию и острое воспаление. Это нарушает процесс фильтрации и выведения жидкости, что и ведет к развитию ОПП.

Второй механизм связан с фосфатами. Массивное высвобождение фосфатов из разрушенных клеток приводит к гиперфосфатемии. Избыток фосфатов в крови начинает связываться с кальцием, образуя нерастворимые кристаллы фосфата кальция. Эти кристаллы также могут оседать в почечных канальцах, усугубляя их закупорку и повреждение. Дополнительной проблемой становится падение уровня кальция в крови (гипокальциемия) из-за его связывания с фосфатами, что вызывает свои собственные опасные симптомы.

Ключевые метаболические нарушения и их опасность

Синдром распада опухоли характеризуется набором специфических лабораторных отклонений, каждое из которых несет угрозу для организма. Важно понимать, что опасность представляет не только острое повреждение почек, но и другие системные эффекты этих нарушений.

Для лучшего понимания основные метаболические сдвиги и их последствия представлены в таблице:

Факторы риска: кто находится в группе повышенного риска

Далеко не у каждого пациента, получающего противоопухолевое лечение, развивается синдром лизиса опухоли. Врачи оценивают риски заранее, чтобы принять профилактические меры. Понимание этих факторов помогает пациентам и их близким осознавать необходимость тщательного контроля в первые дни терапии.

Основные факторы, повышающие вероятность развития СЛО, включают:

• Тип опухоли. Наибольший риск связан с опухолями, имеющими высокую скорость роста и клеточного обновления (например, лимфома Беркитта, острый лимфобластный лейкоз).
• Большая опухолевая масса. Чем больше размер опухоли или чем выше количество раковых клеток в крови (например, высокий уровень лейкоцитов при лейкозе), тем больше материала для «выброса» при их гибели.
• Высокая чувствительность опухоли к лечению. Чем эффективнее и быстрее действует терапия, тем выше риск массивного лизиса.
• Исходное состояние почек. Наличие хронической болезни почек или любого снижения их функции до начала лечения значительно повышает уязвимость.
• Повышенный уровень мочевой кислоты или лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до начала терапии. Это косвенные маркеры высокой опухолевой активности и массы.
• Обезвоживание. Недостаток жидкости снижает почечный кровоток и способствует концентрации мочи, что облегчает кристаллизацию мочевой кислоты и фосфата кальция.

Клинические проявления и симптомы, на которые нужно обратить внимание

Симптомы СЛО неспецифичны и могут маскироваться под побочные эффекты химиотерапии, поэтому крайне важна бдительность как со стороны медицинского персонала, так и самого пациента. Проявления напрямую связаны с описанными выше метаболическими нарушениями.

К ранним признакам, требующим немедленного обращения к врачу, относятся:

• Симптомы, связанные с повреждением почек: уменьшение количества мочи, ее потемнение, отеки на ногах или лице, боль в пояснице.
• Симптомы из-за гиперкалиемии: общая слабость, тошнота, рвота, ощущение перебоев в работе сердца или замедление пульса.
• Симптомы из-за гипокальциемии: мышечные подергивания, спазмы, судороги, онемение или покалывание вокруг рта и в кончиках пальцев.
• Общие симптомы: потеря аппетита, спутанность сознания, беспокойство, сильная усталость.

Появление любого из этих симптомов в первые дни после начала лечения является поводом для экстренного информирования лечащего врача.

Разница между лабораторным и клиническим синдромом лизиса опухоли

Специалисты разделяют синдром распада опухоли на две стадии: лабораторную и клиническую. Это различие имеет огромное практическое значение, так как позволяет начать действовать на опережение.

Лабораторный СЛО — это ситуация, когда в анализах крови уже фиксируются характерные изменения (повышение калия, фосфора, мочевой кислоты и/или снижение кальция), но клинических симптомов еще нет. Это самый благоприятный момент для вмешательства. Именно для выявления этой стадии у пациентов из группы риска так часто берут кровь на анализ в начале терапии.

Клинический СЛО — это более тяжелая стадия, когда к лабораторным отклонениям присоединяются клинические проявления: острое повреждение почек, нарушения сердечного ритма, судороги или внезапная смерть. Диагноз устанавливается на основе четких критериев (например, критерии Каира-Бишопа), которые учитывают и лабораторные, и клинические данные. Цель современной онкологии — не допустить перехода лабораторного СЛО в клинический.

Профилактика и мониторинг — основа безопасного лечения

К счастью, синдром лизиса опухоли — это осложнение, которое можно и нужно предотвращать. Профилактические меры являются стандартной частью протоколов лечения для пациентов из групп риска и начинаются еще до введения первого противоопухолевого препарата.

Основа профилактики строится на трех принципах:

1. Интенсивная гидратация. Пациенту назначают обильное питье или внутривенное введение больших объемов жидкости. Цель — увеличить выработку мочи и «промыть» почки, не давая кристаллам оседать в канальцах. Это снижает концентрацию вредных веществ и помогает их скорейшему выведению.
2. Снижение уровня мочевой кислоты. Для этого используются специальные препараты. Аллопуринол блокирует образование новой мочевой кислоты, а более современные препараты, такие как расбуриказа, разрушают уже существующую, превращая ее в хорошо растворимое соединение.
3. Тщательный мониторинг. Регулярный, иногда несколько раз в сутки, контроль анализов крови (электролиты, мочевая кислота, креатинин) и диуреза (количества мочи) позволяет отслеживать ситуацию в реальном времени и немедленно реагировать на малейшие отклонения от нормы.

Понимание того, что врачи заранее знают о риске СЛО и имеют четкий план по его предотвращению, должно вселять уверенность. Главная задача пациента — строго следовать рекомендациям по приему жидкости и препаратов и немедленно сообщать о любых изменениях в самочувствии.

Список литературы

1. Противоопухолевая лекарственная терапия. Клинические рекомендации / Под ред. В. М. Моисеенко. — М.: Ассоциация онкологов России, 2018. — 976 с.
2. Coiffier B., Altman A., Pui C. H., Younes A., Cairo M. S. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review // Journal of Clinical Oncology. — 2008. — Vol. 26(16). — P. 2767–2778.
3. Howard S. C., Jones D. P., Pui C. H. The tumor lysis syndrome // New England Journal of Medicine. — 2011. — Vol. 364(19). — P. 1844–1854.
4. Jones G. L., Will A., Jackson G. H., Webb N. J., Rule S. Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies on behalf of the British Committee for Standards in Haematology // British Journal of Haematology. — 2015. — Vol. 169(5). — P. 661–671.
5. Goldman L., Schafer A. I. Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2020. — 2960 p.