Уратные камни в почках: причины образования и методы современного лечения

Образование уратных камней в почках — это одна из форм мочекаменной болезни (МКБ), напрямую связанная с нарушением обмена веществ, в частности пуринов. Эти камни состоят из солей мочевой кислоты. Главная особенность и одновременно хорошая новость для пациентов заключается в том, что уратные конкременты, в отличие от многих других видов, способны растворяться под действием медикаментозной терапии и коррекции диеты. Понимание причин их формирования и знание современных подходов к лечению позволяют не только эффективно избавиться от уже существующих камней, но и предотвратить их повторное появление.

Что такое уратные камни и почему они образуются

Уратные камни, или уратный нефролитиаз, — это твердые кристаллические образования, которые формируются в почках из-за высокой концентрации мочевой кислоты в моче. Мочевая кислота является конечным продуктом распада пуриновых оснований — веществ, которые в большом количестве содержатся в некоторых продуктах питания (мясо, субпродукты) и образуются в самом организме. В норме она растворяется в моче и выводится, но при определенных условиях начинает кристаллизоваться.

Ключевую роль в этом процессе играет не только количество мочевой кислоты, но и кислотность мочи (показатель pH). Уратные камни образуются исключительно в кислой среде (при pH мочи ниже 5,5). В таких условиях растворимость солей мочевой кислоты резко снижается, и они выпадают в осадок, постепенно формируя камни. Поэтому основной механизм их образования — это сочетание двух факторов: избытка мочевой кислоты (гиперурикурии) и постоянно кислой реакции мочи.

Основные причины, приводящие к формированию уратных конкрементов:

• Особенности питания: чрезмерное употребление продуктов, богатых пуринами (красное мясо, печень, почки, мясные бульоны, некоторые виды рыбы).
• Недостаточное потребление жидкости: при обезвоживании моча становится более концентрированной, что создает благоприятные условия для кристаллизации солей.
• Генетическая предрасположенность: нарушения в генах, отвечающих за обмен пуринов и работу почечных канальцев.
• Системные заболевания: подагра — классическое заболевание, сопровождающееся уратным нефролитиазом. Также риск повышен при метаболическом синдроме, ожирении, сахарном диабете 2-го типа.
• Заболевания кишечника: хроническая диарея приводит к потере жидкости и бикарбонатов, что вызывает закисление мочи.
• Прием некоторых лекарств: некоторые диуретики и препараты для химиотерапии могут повышать уровень мочевой кислоты.

Ключевые факторы риска развития уратного нефролитиаза

Существует несколько основных факторов, которые значительно увеличивают вероятность образования камней из мочевой кислоты. Понимание этих факторов позволяет целенаправленно работать над профилактикой и лечением мочекаменной болезни. Важно отметить, что уратные камни часто называют «невидимками», так как они рентгенонегативны — их невозможно увидеть на стандартном рентгеновском снимке. Для их диагностики применяются ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ).

К главным факторам риска относятся:

• Высокий уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия): это центральный фактор. Организм либо производит слишком много мочевой кислоты, либо почки не справляются с ее выведением.
• Постоянно кислая реакция мочи (pH < 5,5): даже при нормальном уровне мочевой кислоты ее соли будут кристаллизоваться, если моча постоянно кислая. Это может быть связано с особенностями диеты (много белка), обезвоживанием или хроническими заболеваниями.
• Малый объем суточной мочи: чем меньше жидкости проходит через почки, тем выше концентрация солей и тем легче им выпасть в осадок. Целевой объем мочи для профилактики — не менее 2 литров в сутки.
• Наличие подагры в анамнезе: у пациентов с подагрой риск образования уратных камней в почках чрезвычайно высок из-за системного нарушения пуринового обмена.
• Избыточный вес и ожирение: эти состояния часто связаны с инсулинорезистентностью, которая, в свою очередь, нарушает способность почек выводить кислоту и приводит к закислению мочи.

Современные подходы к лечению: от диеты до хирургии

Стратегия лечения уратных камней в почках определяется их размером, расположением, наличием симптомов (например, почечной колики) и сопутствующих осложнений, таких как инфекция или нарушение оттока мочи. Уникальная химическая природа этих камней позволяет в большинстве случаев применять консервативные методы, направленные на их растворение (литолитическая терапия). Хирургическое вмешательство требуется лишь в определенных ситуациях.

Можно выделить два основных направления лечения:

1. Консервативное лечение: основа терапии, направленная на изменение химического состава мочи для растворения существующих камней и предотвращения образования новых.
2. Оперативное лечение: применяется при неэффективности консервативной терапии, крупных камнях или развитии осложнений. Современная хирургия предлагает малоинвазивные методы с минимальным дискомфортом и быстрым восстановлением.

Выбор тактики всегда индивидуален и осуществляется врачом-урологом на основании комплексного обследования пациента.

Консервативное лечение: как растворить уратные камни без операции

Основная цель консервативной терапии — создать условия, в которых уратные камни начнут растворяться. Это достигается за счет увеличения объема мочи и, что самое важное, смещения ее pH в щелочную сторону (до уровня 6,2–6,8). Этот процесс требует терпения и строгого соблюдения рекомендаций, но позволяет избежать операции.

Комплекс консервативных мер включает в себя:

• Диетотерапия. Это краеугольный камень лечения. Необходимо резко ограничить продукты с высоким содержанием пуринов и отдать предпочтение пище, которая ощелачивает мочу (молочные продукты, овощи, фрукты).
• Обильное питье. Рекомендуется потреблять 2,5–3 литра жидкости в сутки, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Это снижает концентрацию мочи и механически «промывает» мочевые пути. Предпочтение стоит отдавать чистой воде, щелочным минеральным водам (без газа), компотам и морсам.
• Медикаментозная терапия. Для активного растворения камней назначаются цитратные смеси (препараты, содержащие цитрат калия и натрия). Они эффективно и контролируемо повышают pH мочи, создавая щелочную среду, в которой ураты растворяются. Также могут быть назначены препараты, снижающие выработку мочевой кислоты в организме (например, аллопуринол или фебуксостат), особенно у пациентов с подагрой.

Ниже представлена таблица с рекомендациями по питанию для пациентов с уратным нефролитиазом.

Когда необходимо оперативное вмешательство при мочекаменной болезни

Несмотря на высокую эффективность консервативной терапии, в ряде случаев без хирургического вмешательства не обойтись. Решение об операции принимается тогда, когда риски от выжидательной тактики превышают риски от самого вмешательства.

Показаниями к оперативному лечению уратных камней являются:

• Большой размер камня, при котором вероятность его самостоятельного растворения или отхождения крайне мала.
• Нарушение оттока мочи из почки (обструкция). Это опасное состояние, которое может привести к развитию гидронефроза, острой почечной недостаточности и инфекционным осложнениям.
• Почечная колика, не купируемая медикаментозно. Сильный, нестерпимый болевой синдром является абсолютным показанием к экстренному вмешательству.
• Присоединение инфекции (острый пиелонефрит). Камень является источником инфекции, и его необходимо удалить для эффективного лечения воспалительного процесса.
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение нескольких месяцев.

Современная урология использует преимущественно малоинвазивные (щадящие) методы удаления камней:

• Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ): дробление камня с помощью сфокусированных ударных волн, генерируемых вне тела пациента. Фрагменты камня затем выходят самостоятельно с мочой.
• Контактная уретеролитотрипсия: через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник вводится тонкий эндоскоп (уретероскоп). Камень дробится лазером под визуальным контролем, а фрагменты удаляются.
• Перкутанная (чрескожная) нефролитотомия: применяется для удаления крупных камней непосредственно из почки. Через небольшой прокол в поясничной области в почку вводится инструмент (нефроскоп) для дробления и извлечения камня.

Открытые операции с разрезом сегодня проводятся крайне редко, только в самых сложных и запущенных случаях мочекаменной болезни.

Список литературы

1. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 496 с.
2. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации / Российское общество урологов. — 2020.
3. Урология: Национальное руководство / под ред. Н.А. Лопаткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
4. Türk C., Neisius A., Petřík A. et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology, 2022.
5. Wein A.J., Kavoussi L.R., Partin A.W., Peters C.A., eds. Campbell-Walsh Urology. 12th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020.