Возвращение движений после инсульта: этапы и принципы реабилитации

Возвращение движений после инсульта — это сложный, но вполне реальный процесс, основанный на современных знаниях о способности мозга к восстановлению. Перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) часто оставляет после себя двигательные нарушения разной степени тяжести: от легкой слабости в руке или ноге до полного их обездвиживания. Главное, что нужно знать пациенту и его близким: восстановление возможно, но оно требует времени, терпения и, что самое важное, грамотно выстроенной программы реабилитации. Основой этого процесса является нейропластичность — уникальная способность нервной системы перестраиваться, создавая новые связи между клетками взамен утраченных. Именно на активации этих внутренних резервов мозга и строится вся стратегия возвращения к активной жизни.

Почему нарушаются движения после ОНМК и можно ли их восстановить

Двигательные нарушения возникают из-за гибели участка мозговой ткани, который отвечал за управление движениями определенных частей тела. Когда нервные клетки (нейроны) в этой зоне погибают из-за недостатка кровоснабжения, они перестают посылать команды мышцам. В результате возникает парез (частичное ограничение силы и объема движений) или паралич (полная невозможность совершать движения). Однако мозг — это не статичная структура. Окружающие поврежденный участок здоровые нейроны могут взять на себя функции погибших клеток. Этот процесс называется нейропластичностью.

Восстановление движений — это, по сути, процесс «переобучения» мозга. С помощью специальных упражнений и стимуляции мы заставляем здоровые участки мозга формировать новые нейронные пути к мышцам. Это похоже на строительство объездной дороги, когда основная магистраль перекрыта. Процесс этот небыстрый и требует многократных повторений одних и тех же действий. Чем активнее и целенаправленнее реабилитация, тем эффективнее мозг создает новые связи и тем больше шансов на восстановление утраченных функций. Поэтому ответ на вопрос «можно ли их восстановить» — да, в большинстве случаев можно добиться значительного улучшения, а иногда и практически полного восстановления.

Ключевые принципы успешной двигательной реабилитации

Чтобы процесс восстановления был максимально эффективным, он должен строиться на нескольких фундаментальных принципах. Это не просто набор правил, а научно обоснованная стратегия, которая позволяет получить наилучший результат. Отступление от этих принципов может замедлить прогресс или даже привести к развитию осложнений.

• Раннее начало. Реабилитационные мероприятия необходимо начинать как можно раньше, иногда уже в первые 24–48 часов после стабилизации состояния пациента, прямо в реанимационном отделении. Это помогает предотвратить развитие осложнений, таких как мышечная атрофия, контрактуры (стойкое ограничение подвижности в суставах) и тромбозы, а также максимально использовать потенциал мозга к спонтанному восстановлению в самые первые недели после ОНМК.
• Систематичность и непрерывность. Занятия должны быть регулярными, в идеале, ежедневными. Реабилитация — это не курс процедур, который можно пройти и забыть, а непрерывный процесс, который продолжается и после выписки из стационара — в реабилитационном центре, а затем и дома. Перерывы в занятиях могут привести к откату и потере уже достигнутых результатов.
• Мультидисциплинарный подход. С пациентом работает целая команда специалистов: невролог, врач-реабилитолог, врач лечебной физкультуры (ЛФК), физический терапевт, эрготерапевт, массажист, а, при необходимости, логопед и психолог. Каждый из них решает свою часть общей задачи, работая согласованно для достижения максимального результата.
• Активное участие пациента. Успех реабилитации на 50 % зависит от мотивации и активного, осознанного участия самого человека. Пациент — не пассивный объект манипуляций, а главный член реабилитационной команды. Его желание восстановиться, вера в успех и усердное выполнение всех рекомендаций являются ключевыми факторами.
• Индивидуальный подход. Программа реабилитации всегда составляется индивидуально, с учетом тяжести инсульта, локализации очага поражения, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и поставленных целей. Не существует двух одинаковых пациентов и двух одинаковых программ восстановления.

Этапы восстановления двигательных функций: что и когда происходит

Процесс восстановления после инсульта условно делится на несколько периодов, каждый из которых имеет свои цели и задачи. Понимание этой этапности помогает пациенту и его родственникам правильно оценивать текущую ситуацию и не ждать немедленных результатов, а планомерно двигаться вперед.

Основные методы восстановления движений: от ЛФК до эрготерапии

В арсенале современной реабилитологии есть множество методов, которые помогают мозгу «вспомнить» и заново освоить утраченные движения. Основой всегда является движение, так как именно оно посылает в мозг сигналы, стимулирующие нейропластичность.

• Лечебная физкультура (ЛФК), или кинезиотерапия. Это ядро двигательной реабилитации. На ранних этапах используются пассивные упражнения, когда движения в парализованной конечности совершает специалист. Это необходимо для поддержания подвижности в суставах и стимуляции мозга. По мере появления активных движений комплекс усложняется, добавляются упражнения на силу, координацию, равновесие.
• Эрготерапия. Это не просто гимнастика, а восстановление способности к самообслуживанию и повседневной деятельности. Эрготерапевт учит пациента заново одеваться, чистить зубы, пользоваться столовыми приборами, готовить еду — сначала с одной работающей рукой, а затем подключая и пораженную конечность. Цель эрготерапии — вернуть человеку независимость в быту.
• Массаж. Применяется для расслабления спастичных (чрезмерно напряженных) мышц и улучшения кровообращения в тканях. Важно понимать, что массаж является вспомогательным методом и не может заменить активные упражнения.
• Физиотерапия. Такие методы, как электростимуляция мышц, помогают заставить сокращаться ослабленную мышцу, посылая в мозг дополнительный сигнал о ее существовании. Это может стать толчком к появлению первых активных движений.
• Методы с биологической обратной связью (БОС). Пациент с помощью специальных датчиков и компьютерной программы учится управлять работой своих мышц, видя на экране результат своих усилий. Это помогает наладить утраченный контроль над движением.

Что такое спастичность и как с ней бороться

Многие пациенты и их родственники сталкиваются с таким явлением, как спастичность — это повышенный тонус мышц, из-за которого рука может быть постоянно согнута в локте и прижата к телу, а кисть сжата в кулак. Это не признак того, что мышца «оживает», а, наоборот, патологическое состояние, вызванное нарушением тормозящего контроля со стороны поврежденного мозга. Спастичность мешает выполнению целенаправленных движений, может вызывать боль и приводить к развитию контрактур.

Борьба со спастичностью — важная часть реабилитации. Она включает в себя несколько направлений:

• Правильное позиционирование (лечение положением). Конечности придается такое положение, в котором спазмированные мышцы максимально растягиваются. Для этого используются специальные валики, подушки, ортезы.
• Упражнения на растяжку. Специалист по лечебной физкультуре проводит плавное и осторожное растяжение спастичных мышц.
• Криотерапия. Локальное применение холода может временно снизить мышечный тонус и облегчить выполнение упражнений.
• Медикаментозное лечение. В тяжелых случаях применяются препараты, снижающие мышечный тонус (миорелаксанты), или локальные инъекции ботулинического токсина, который на несколько месяцев блокирует избыточные нервные импульсы к мышце.

Роль пациента и его семьи в процессе реабилитации

Даже самая лучшая реабилитационная команда и самые современные технологии будут бессильны без активного участия самого пациента и поддержки его близких. Роль семьи в восстановлении невозможно переоценить. Именно близкие люди создают ту среду, которая способствует выздоровлению или, наоборот, тормозит его.

Что могут сделать родственники?

• Оказывать моральную поддержку. Важно верить в пациента, хвалить его даже за самые маленькие успехи. Нельзя проявлять жалость или, наоборот, излишнюю требовательность. Нужен баланс поддержки и разумной настойчивости.
• Помогать в выполнении «домашних заданий». Специалист по ЛФК обязательно покажет упражнения, которые нужно выполнять дома. Родственники могут контролировать правильность их выполнения и помогать при необходимости.
• Организовать безопасное пространство. Необходимо убрать ковры, о которые можно споткнуться, установить поручни в ванной и туалете, обеспечить хорошее освещение.
• Стимулировать самостоятельность. Гиперопека вредит реабилитации. Не нужно делать за пациента то, что он может попытаться сделать сам, даже если это получается медленно и неловко. Каждое самостоятельное действие — это шаг к восстановлению.

Путь восстановления после инсульта — это марафон, а не спринт. Он требует совместных усилий пациента, его семьи и команды специалистов. Важно не опускать руки, планомерно работать и помнить, что каждый день маленькими шагами можно приближаться к большой цели — возвращению к полноценной и активной жизни.

Прогноз восстановления: от чего он зависит

Один из самых волнующих вопросов — насколько полно можно восстановиться. Прогноз всегда индивидуален и зависит от множества факторов. Честная и открытая беседа с лечащим врачом поможет сформировать реалистичные ожидания. Ключевые факторы, влияющие на исход реабилитации, включают:

• Обширность и локализация поражения мозга. Чем меньше очаг повреждения и чем менее функционально значимая зона задета, тем лучше прогноз.
• Возраст пациента. У молодых людей восстановительные процессы, как правило, протекают активнее.
• Сопутствующие заболевания. Наличие тяжелых хронических болезней (сахарный диабет, сердечная недостаточность) может замедлить восстановление.
• Время начала реабилитации. Как уже говорилось, раннее начало — один из важнейших факторов успеха.
• Мотивация и психоэмоциональное состояние. Депрессия, апатия, отсутствие веры в успех значительно ухудшают прогноз. Позитивный настрой и активное участие пациента, напротив, творят чудеса.
• Качество и непрерывность реабилитационных мероприятий. Следование всем принципам и этапам реабилитации под контролем опытных специалистов напрямую влияет на конечный результат.

Важно понимать, что даже если полного восстановления движений достичь не удалось, цель реабилитации — максимальная адаптация человека к жизни и достижение наивысшего возможного уровня независимости и качества жизни.

Список литературы

1. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации РФ. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
3. Медицинская реабилитация: руководство для врачей / под ред. В. А. Епифанова. — М.: МЕДпресс-информ, 2020. — 688 с.
4. Winstein C. J., Stein J., Arena R., et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. — 2016. — Vol. 47(6). — P. e98–e169.
5. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаронова Н. В. Реабилитация неврологических больных. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 560 с.