Современное лечение после транзиторной ишемической атаки: обзор препаратов

Современное лечение после транзиторной ишемической атаки (ТИА) направлено в первую очередь на предотвращение полноценного ишемического инсульта. Перенесенная ТИА — это серьезный предупреждающий сигнал, который указывает на высокий риск развития инсульта в ближайшем будущем, особенно в первые дни и недели. Поэтому ключевой задачей становится немедленное начало вторичной профилактики, основой которой является грамотно подобранная медикаментозная терапия. Правильное применение лекарственных средств позволяет значительно снизить вероятность повторных сосудистых событий и сохранить качество жизни. Лечение всегда подбирается индивидуально, с учетом причины, вызвавшей ТИА, и сопутствующих заболеваний пациента.

Почему медикаментозная терапия — это основа профилактики инсульта после ТИА

Транзиторная ишемическая атака по своей природе — это кратковременное нарушение кровоснабжения участка головного мозга, симптомы которого полностью проходят в течение 24 часов. Однако механизм ее возникновения тот же, что и у ишемического инсульта: закупорка сосуда тромбом или атеросклеротической бляшкой. Это означает, что в сосудистой системе уже существуют условия для катастрофы. Медикаментозное лечение после ТИА направлено на устранение этих условий: оно мешает формированию новых тромбов, стабилизирует уже имеющиеся атеросклеротические бляшки и контролирует факторы риска, такие как высокое артериальное давление и уровень холестерина. Без лекарственной поддержки риск повторного, уже необратимого, повреждения мозга остается чрезвычайно высоким.

Антитромбоцитарные препараты: не даем тромбоцитам склеиваться

Эта группа препаратов является краеугольным камнем в профилактике инсульта после большинства случаев транзиторной ишемической атаки. Их задача — снижать способность тромбоцитов (кровяных пластинок) склеиваться друг с другом и образовывать тромбы, которые могут закупорить артерию, питающую мозг. Проще говоря, они делают кровь менее «липкой».

• Ацетилсалициловая кислота (АСК). Наиболее известный и широко используемый препарат. Назначается в низких дозах для ежедневного, как правило, пожизненного приема. Ее эффективность в снижении риска повторных сосудистых событий доказана многочисленными исследованиями.
• Клопидогрел. Часто используется как альтернатива при непереносимости ацетилсалициловой кислоты или в комбинации с ней. Механизм его действия отличается, но конечная цель та же — предотвращение агрегации тромбоцитов.
• Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ). В некоторых случаях, особенно в первые недели или месяцы после ТИА высокого риска, врач может назначить комбинацию двух препаратов, чаще всего ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела. Такой подход более мощно подавляет активность тромбоцитов, но и незначительно повышает риск кровотечений, поэтому назначается на ограниченный срок под строгим контролем.

Антикоагулянты: прямое воздействие на свертываемость крови

Антикоагулянты, в отличие от антитромбоцитарных средств, влияют на другие звенья системы свертывания крови — на белки-факторы свертывания. Их назначают, когда причиной транзиторной ишемической атаки стал тромб, образовавшийся не в артерии мозга, а в сердце. Самая частая причина этого — мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий). При этом нарушении ритма в камерах сердца создаются условия для застоя крови и формирования тромбов, которые с током крови могут попасть в мозг.

• Антагонисты витамина К (например, варфарин). «Классические» антикоагулянты, требующие регулярного контроля показателей свертываемости крови (анализ на МНО — международное нормализованное отношение) и тщательного подбора дозы.
• Новые оральные антикоагулянты (НОАК). Современные препараты (например, ривароксабан, апиксабан, дабигатран), которые не требуют постоянного лабораторного контроля, что делает их применение более удобным. Выбор конкретного препарата осуществляется врачом на основе индивидуальных особенностей пациента.

Важно понимать: антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты обычно не назначают вместе (за редкими исключениями), так как это значительно повышает риск кровотечений. Выбор группы препаратов зависит от установленной причины ТИА.

Статины: больше чем просто снижение холестерина

Статины — это класс препаратов, основной задачей которых является снижение уровня «плохого» холестерина (липопротеинов низкой плотности, ЛПНП) в крови. Однако их роль в лечении после транзиторной ишемической атаки гораздо шире. Эти препараты назначаются практически всем пациентам, перенесшим ТИА, даже при нормальных показателях холестерина.

Почему это так? Помимо снижения холестерина, статины обладают так называемыми плейотропными (дополнительными) эффектами. Самый важный из них — стабилизация атеросклеротических бляшек. Они делают покрышку бляшки более прочной, снижая риск ее разрыва и образования на ее поверхности тромба. Кроме того, статины уменьшают воспаление в стенке сосуда, которое также играет ключевую роль в развитии атеросклероза. Таким образом, статины воздействуют непосредственно на основу проблемы — атеросклеротическое поражение сосудов.

Антигипертензивные препараты: контроль артериального давления

Артериальная гипертензия — один из главных факторов риска развития как ТИА, так и инсульта. Повышенное давление повреждает внутреннюю стенку артерий, делая ее уязвимой для образования атеросклеротических бляшек. Поэтому достижение и поддержание целевых уровней артериального давления является обязательным компонентом лечения. Для этого используются различные группы препаратов:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)
• Антагонисты кальция
• Диуретики (мочегонные)
• Бета-блокаторы

Часто для достижения целевого давления требуется комбинация из двух или даже трех препаратов разных классов. Терапия подбирается индивидуально и требует постоянного приема, а не только в моменты повышения давления. Цель — стабильное поддержание давления на безопасном уровне.

Принципы медикаментозной терапии после транзиторной ишемической атаки

Чтобы лечение было эффективным и безопасным, важно придерживаться нескольких ключевых принципов. Для наглядности основные направления терапии и их цели сведены в таблицу.

Крайне важно помнить:

• Непрерывность и пожизненный прием. Большинство назначенных препаратов необходимо принимать постоянно, без перерывов. Прекращение терапии может спровоцировать повторное сосудистое событие.
• Строго по назначению врача. Категорически запрещено самостоятельно отменять препараты или изменять их дозировку. Любые корректировки должны проводиться только специалистом.
• Сочетание с изменением образа жизни. Медикаментозное лечение — это основа, но максимального эффекта можно достичь только в сочетании с отказом от курения, нормализацией веса, регулярной физической активностью и здоровым питанием.
• Регулярное наблюдение. После перенесенной ТИА необходимо регулярно посещать невролога и терапевта для контроля эффективности лечения и своевременной его коррекции.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология: национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Kleindorfer D.O., Towfighi A., Chaturvedi S., et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. — 2021. — Vol. 52, № 7. — P. e364–e467.
4. European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or TIA // European Stroke Journal. — 2023. — Vol. 8, № 4.
5. Hankey G.J. Secondary stroke prevention // Lancet Neurology. — 2014. — Vol. 13, № 2. — P. 178–191.