Размеры аневризм головного мозга и оценка вероятности их разрыва

Оценка размеров аневризм головного мозга и вероятности их разрыва является ключевым этапом при определении тактики ведения пациента. Обнаружение аневризмы, особенно случайное, часто вызывает сильную тревогу. Однако важно понимать, что сам факт наличия аневризмы — это не приговор, а повод для тщательного анализа и составления индивидуального плана действий. Размер является одним из важнейших, но далеко не единственным фактором, который специалисты учитывают при прогнозировании риска. Комплексная оценка позволяет взвесить все «за» и «против» и выбрать оптимальную стратегию: активное наблюдение или превентивное лечение.

Что такое аневризма головного мозга и почему важен ее размер

Аневризма головного мозга — это патологическое, локальное выпячивание стенки артерии, питающей головной мозг. Стенка сосуда в этом месте истончается и ослабевает, подобно грыже на автомобильной шине. Под давлением кровотока это выпячивание может увеличиваться и, в худшем случае, разорваться. Разрыв приводит к субарахноидальному кровоизлиянию — опасному для жизни состоянию, при котором кровь изливается в пространство, окружающее головной мозг. Именно для предотвращения этого события и проводится оценка всех рисков. Размер аневризмы напрямую связан с натяжением ее стенки: чем больше диаметр выпячивания, тем тоньше и слабее становится его стенка и тем выше вероятность разрыва при прочих равных условиях.

Классификация аневризм по размерам

Для стандартизации подхода и облегчения оценки риска в нейрохирургии и неврологии принята классификация аневризм по их максимальному диаметру. Это позволяет врачам говорить на одном языке и основывать свои решения на данных крупных международных исследований. Ниже представлена общепринятая классификация.

Важно помнить, что эти цифры являются ориентиром. Аневризма размером 6 мм может быть опаснее, чем аневризма 8 мм, если у нее есть другие неблагоприятные характеристики. Поэтому размер всегда оценивается в совокупности с другими факторами.

Как размер влияет на вероятность разрыва аневризмы

Прямая зависимость между размером аневризмы головного мозга и риском ее разрыва — это статистически доказанный факт. Чем крупнее аневризма, тем выше годовой и совокупный риск кровоизлияния. Для малых аневризм (менее 7 мм), особенно расположенных в системе передней мозговой циркуляции, годовой риск разрыва обычно не превышает 1%. Это очень низкий показатель, поэтому в большинстве таких случаев выбирается тактика динамического наблюдения. Для аневризм среднего размера риск возрастает, а для больших и гигантских он становится значительным, что часто является прямым показанием к проведению превентивного лечения. Однако абсолютных цифр, гарантирующих безопасность или, наоборот, неминуемый разрыв, не существует. Вероятность всегда остается вероятностью, и задача специалиста — оценить ее максимально точно для конкретного человека.

Другие ключевые факторы, влияющие на риск разрыва

Фокусироваться исключительно на размере аневризмы — значит упускать из виду полную картину. Современный подход к оценке риска разрыва аневризмы является многофакторным. Специалисты обязательно принимают во внимание целый ряд характеристик самой аневризмы и пациента. Ниже перечислены наиболее значимые из них.

• Локализация аневризмы. Аневризмы, расположенные в сосудах задней циркуляции (вертебро-базилярный бассейн), статистически имеют более высокий риск разрыва по сравнению с аневризмами передней циркуляции (система сонных артерий) аналогичного размера.
• Форма и структура. Аневризмы неправильной, неровной формы, с наличием небольших вторичных выпячиваний («дочерних» мешков) на стенке считаются более нестабильными и склонными к разрыву, чем аневризмы с гладкой, округлой формой.
• Наличие симптомов. Если аневризма вызывает симптомы (например, давит на черепной нерв, вызывая двоение в глазах или опущение века), это может свидетельствовать о ее росте или нестабильности. Риск разрыва у симптомных аневризм выше, чем у случайно обнаруженных бессимптомных.
• Рост аневризмы. Увеличение размера аневризмы, зафиксированное при повторных исследованиях (МР-ангиография, КТ-ангиография), является одним из самых серьезных признаков ее нестабильности и веским аргументом в пользу лечения.
• Семейный анамнез. Наличие близких родственников (родители, братья, сестры), у которых был разрыв аневризмы, повышает индивидуальный риск.
• Вредные привычки и сопутствующие заболевания. Артериальная гипертензия (особенно неконтролируемая) и курение — два мощнейших фактора, которые достоверно увеличивают вероятность разрыва аневризмы головного мозга любого размера и локализации.

Комплексная оценка риска: как принимается решение

Решение о необходимости лечения или наблюдения принимается не на основе одного параметра, а путем интеграции всех вышеперечисленных факторов. Врач (нейрохирург или невролог) проводит всесторонний анализ. Для объективизации оценки могут использоваться специальные шкалы, например, шкала PHASES, которая суммирует баллы за каждый фактор риска (возраст, наличие гипертонии, размер, локализация аневризмы и предшествующий разрыв другой аневризмы). Такой подход позволяет получить числовое выражение предполагаемого 5-летнего риска разрыва.

Полученную вероятность разрыва сравнивают с потенциальными рисками самого лечения (эндоваскулярного или хирургического), которые также зависят от возраста пациента, общего состояния здоровья, а также от характеристик аневризмы. Если риск разрыва аневризмы головного мозга в ближайшие годы ниже, чем риск осложнений от вмешательства, выбирается тактика активного наблюдения. Она включает в себя регулярные визуализирующие исследования (обычно раз в 6–12 месяцев) для контроля размера и формы аневризмы, а также обязательную коррекцию модифицируемых факторов риска — нормализацию артериального давления и отказ от курения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. — 2020.
2. Нейрохирургия: учебник / под ред. В. В. Крылова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 960 с.
3. Wiebers D. O., Whisnant J. P., Huston J. III, et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment // The Lancet. — 2003. — Vol. 362, № 9378. — P. 103–110. (Публикация результатов исследования ISUIA).
4. Thompson B. G., Brown R. D. Jr., Amin-Hanjani S., et al. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. — 2015. — Vol. 46, № 8. — P. 2368–2400.
5. Greving J. P., Wermer M. J., Brown R. D. Jr., et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies // The Lancet Neurology. — 2014. — Vol. 13, № 1. — P. 59–66.