Хирургическое лечение ВБН: когда операция на сосудах необходима

Хирургическое лечение вертебро-базилярной недостаточности (ВБН) — это серьезный шаг, который рассматривается только тогда, когда другие методы неэффективны, а риск тяжелых последствий, таких как ишемический инсульт, становится слишком высоким. Решение о необходимости операции никогда не бывает спонтанным. Оно основывается на комплексной оценке состояния сосудов, выраженности симптомов и общего здоровья пациента. Важно понимать, что цель такого вмешательства — не просто устранить симптомы, а восстановить нормальное кровоснабжение головного мозга и предотвратить жизнеугрожающие осложнения.

Что такое вертебро-базилярная недостаточность и почему она возникает

Вертебро-базилярная недостаточность — это состояние, при котором нарушается кровоток в позвоночных и основной артериях. Эти сосуды питают кровью жизненно важные отделы головного мозга, включая ствол мозга, мозжечок и затылочные доли, которые отвечают за координацию, равновесие, зрение и многие другие функции. Когда приток крови к этим областям снижается, мозг начинает испытывать кислородное голодание (ишемию), что и проявляется характерными симптомами.

Основной причиной развития ВБН в подавляющем большинстве случаев является атеросклероз. Этот процесс приводит к образованию холестериновых бляшек на стенках артерий, которые постепенно сужают их просвет. Такое сужение называется стенозом. Помимо атеросклероза, причинами могут быть:

• Патологическая извитость или перегибы артерий. Врожденные или приобретенные аномалии строения сосудов могут создавать препятствия для нормального тока крови.
• Сдавление (компрессия) артерии извне. Например, костными разрастаниями (остеофитами) при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника.
• Травмы шеи или сосудов.
• Воспалительные заболевания сосудистой стенки (васкулиты).

Пока сужение артерии незначительно, организм может компенсировать недостаток кровотока. Но когда стеноз становится гемодинамически значимым, то есть серьезно препятствует движению крови, появляются симптомы вертебро-базилярной недостаточности и возрастает риск инсульта.

Когда консервативного лечения недостаточно: строгие показания к операции

Операция при вертебро-базилярной недостаточности — это крайняя мера. К ней прибегают, когда консервативная терапия, включающая прием препаратов для разжижения крови, контроля давления и холестерина, а также изменение образа жизни, не дает результата или когда риск инсульта крайне высок. Решение о хирургическом вмешательстве принимает консилиум врачей — невролога и сосудистого хирурга — на основании данных обследований.

Вот основные ситуации, когда операция на сосудах становится необходимой:

• Гемодинамически значимый стеноз. Это сужение просвета позвоночной или подключичной артерии на 70% и более, подтвержденное данными ангиографии (КТ, МРТ) или дуплексного сканирования. Такое сужение критически снижает кровоток.
• Симптомный стеноз. Наличие у пациента транзиторных ишемических атак (ТИА) или малых инсультов в вертебро-базилярном бассейне, связанных с конкретным сужением артерии. Это прямой показатель того, что пораженный сосуд является источником угрозы.
• Неэффективность медикаментозной терапии. Если на фоне приема всех назначенных препаратов у пациента сохраняются или нарастают симптомы ВБН (сильные головокружения, приступы падения, нарушения зрения), это говорит о том, что кровоток критически нарушен.
• Синдром подключичного обкрадывания (стил-синдром). Это специфическое состояние, когда из-за закупорки подключичной артерии кровь для руки начинает «вороваться» из позвоночной артерии, вызывая обеднение кровоснабжения мозга при физической нагрузке на руку.

Важно понимать, что само по себе наличие бляшки в артерии — это еще не показание к операции. Ключевыми факторами являются степень сужения сосуда и его влияние на кровоснабжение мозга и самочувствие пациента.

Основные виды хирургических вмешательств при ВБН

Выбор метода хирургического лечения вертебро-базилярной недостаточности зависит от множества факторов: расположения и характера поражения артерии, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Существует два основных подхода: открытая хирургия и эндоваскулярные (внутрисосудистые) вмешательства.

Для наглядного сравнения основных методов можно воспользоваться следующей таблицей:

Диагностика перед операцией: как принимается решение о вмешательстве

Решение о необходимости операции при ВБН — одно из самых ответственных в сосудистой неврологии. Чтобы его принять, необходима точная и всесторонняя диагностика, которая позволяет не только выявить проблему, но и оценить все риски. Процесс обследования обычно включает несколько этапов.

Сначала проводится ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных артерий. Это базовый, безопасный и информативный метод, который позволяет увидеть сосуды, оценить состояние их стенок, обнаружить атеросклеротические бляшки и измерить скорость кровотока, определив степень сужения.

Если УЗДС выявляет значимый стеноз, для уточнения деталей и планирования операции назначаются более точные методы визуализации:

• Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография). С помощью внутривенного введения контрастного вещества получают детализированные трехмерные изображения артерий. Этот метод отлично показывает расположение, протяженность и структуру бляшки, а также наличие кальциноза.
• Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография). Также позволяет получить подробное изображение сосудов, но без использования рентгеновского излучения. Часто используется как альтернатива КТ, особенно у пациентов с аллергией на йодсодержащий контраст.
• Церебральная ангиография (селективная ангиография). Это «золотой стандарт» диагностики сосудистых поражений. Процедура инвазивная: через катетер, введенный в артерию, контрастное вещество подводится непосредственно к исследуемым сосудам. Она дает самое четкое изображение и позволяет оценить не только анатомию, но и функциональное состояние кровотока.

На основе этих данных врачи могут точно определить причину вертебро-базилярной недостаточности, степень опасности ситуации и выбрать наиболее подходящий и безопасный метод хирургического лечения для конкретного пациента.

Риски и возможные осложнения хирургического лечения вертебро-базилярной недостаточности

Любое хирургическое вмешательство, особенно на сосудах, питающих мозг, сопряжено с определенными рисками. Естественное беспокойство пациентов по этому поводу абсолютно оправдано. Важно открыто обсуждать эти вопросы с лечащим врачом. Решение об операции всегда принимается тогда, когда потенциальная польза — предотвращение инсульта и улучшение качества жизни — значительно превышает возможные риски.

К основным возможным осложнениям относятся:

• Ишемический инсульт. Это наиболее грозное осложнение, которое может произойти во время или сразу после операции из-за отрыва фрагмента бляшки или образования тромба. Современные хирургические техники и системы мониторинга мозгового кровотока во время операции направлены на минимизацию этого риска.
• Кровотечение или образование гематомы в области операционной раны.
• Повторное сужение артерии (рестеноз). Чаще встречается после стентирования. Для его профилактики используются стенты со специальным лекарственным покрытием и назначается длительная медикаментозная терапия.
• Повреждение нервов, проходящих рядом с оперируемым сосудом, что может привести к временной или постоянной охриплости голоса или нарушению глотания (при открытых операциях).
• Осложнения, связанные с анестезией или реакцией на контрастное вещество.

Современная сосудистая хирургия и анестезиология достигли высокого уровня безопасности. Тщательное предоперационное обследование, отточенные методики и опыт хирургической бригады позволяют свести вероятность осложнений к минимуму. Однако пациент должен быть полностью информирован обо всех возможных исходах.

Жизнь после операции: реабилитация и прогноз

Успешно проведенная операция — это не конечная точка лечения ВБН, а начало нового, важного этапа. Хирургическое вмешательство устраняет критическое сужение в одном конкретном сосуде, но не лечит атеросклероз как системное заболевание. Поэтому главная задача послеоперационного периода — закрепить результат и предотвратить прогрессирование болезни.

Период восстановления после открытой операции обычно дольше, чем после стентирования, но общие принципы реабилитации схожи:

1. Пожизненный прием лекарств. Обязательно назначаются препараты, разжижающие кровь (антиагреганты, например, аспирин, клопидогрел), для предотвращения тромбозов и статины для контроля уровня холестерина и стабилизации атеросклеротических бляшек в других сосудах.
2. Контроль артериального давления. Гипертония — один из главных врагов сосудов, поэтому поддержание давления на целевом уровне является критически важным.
3. Изменение образа жизни. Это включает в себя отказ от курения, сбалансированное питание с низким содержанием животных жиров, регулярную умеренную физическую активность (после разрешения врача) и контроль веса.
4. Регулярное наблюдение. После операции необходимо проходить регулярные осмотры у невролога и сосудистого хирурга, а также делать контрольное ультразвуковое сканирование сосудов, чтобы отслеживать их состояние.

При соблюдении всех рекомендаций прогноз после хирургического лечения вертебро-базилярной недостаточности в большинстве случаев благоприятный. Операция позволяет значительно снизить риск инсульта, а у многих пациентов полностью исчезают или уменьшаются мучительные симптомы, что позволяет вернуться к полноценной активной жизни.

Список литературы

1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Российский согласительный документ. — М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. — 72 с.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология. Национальное руководство. 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
3. Клиническая ангиология: Руководство для врачей: в 2 т. / под ред. А.В. Покровского. — М.: Медицина, 2004. — Т. 1. — 808 с.
4. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. et al. 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2019. Vol. 50, № 12. P. e344–e418.
5. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients // N Engl J Med. 2004. Vol. 351, № 15. P. 1493–1501.