Анализ спинномозговой жидкости при ОРЭМ: что покажет люмбальная пункция

Анализ спинномозговой жидкости (ликвора) при остром рассеянном энцефаломиелите (ОРЭМ) является одним из ключевых исследований, которое помогает врачам подтвердить диагноз и, что не менее важно, исключить другие заболевания центральной нервной системы со схожими симптомами. Хотя назначение люмбальной пункции может вызывать у пациентов и их близких тревогу, это высокоинформативный метод, дающий уникальные сведения о процессах, происходящих в головном и спинном мозге. Понимание того, зачем нужна эта процедура и что именно оценивают специалисты в образце ликвора, помогает снизить беспокойство и осознанно подойти к процессу диагностики.

Зачем назначают люмбальную пункцию при подозрении на острый рассеянный энцефаломиелит

Основная цель исследования спинномозговой жидкости при подозрении на ОРЭМ — это дифференциальная диагностика. Острый рассеянный энцефаломиелит — это редкое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует миелиновую оболочку нервных волокон в центральной нервной системе. Его симптомы (слабость, нарушение зрения, проблемы с координацией, изменение сознания) могут быть очень похожи на проявления других, более распространенных или более опасных состояний. Люмбальная пункция позволяет получить прямые доказательства воспалительного процесса в ЦНС и отличить ОРЭМ от других патологий.

Исследование ликвора помогает врачу ответить на несколько критически важных вопросов:

• Есть ли признаки воспаления в центральной нервной системе?
• Является ли это воспаление инфекционным (например, менингит или энцефалит, вызванный бактериями или вирусами) или аутоиммунным?
• Есть ли в ликворе признаки, характерные для рассеянного склероза — хронического заболевания, которое необходимо отличать от острого рассеянного энцефаломиелита, имеющего, как правило, однофазное течение?
• Нет ли признаков онкологического процесса или кровоизлияния?

Таким образом, люмбальная пункция — это не просто подтверждение диагноза, а важнейший инструмент, который направляет всю дальнейшую лечебную тактику и определяет прогноз для пациента.

Подготовка и проведение процедуры: чего ожидать пациенту

Многих пациентов беспокоит сама процедура поясничного прокола. Важно понимать, как она проходит, чтобы снизить уровень стресса. Процедура проводится в стерильных условиях, обычно в положении лежа на боку с приведенными к животу коленями или сидя, наклонившись вперед.

Этапы проведения люмбальной пункции:

1. Подготовка. Специальной сложной подготовки обычно не требуется. Важно сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах (особенно о тех, что влияют на свертываемость крови) и наличии аллергии.
2. Обезболивание. Область прокола на пояснице обрабатывается антисептиком, после чего проводится местная анестезия. Это небольшой укол, который по ощущениям напоминает укол у стоматолога. Он делает последующие манипуляции практически безболезненными.
3. Прокол. Врач вводит тонкую специальную иглу в пространство между позвонками в нижней части спины. Этот уровень выбирается не случайно: спинной мозг у взрослого человека заканчивается выше, поэтому риск его повреждения исключен. Игла проходит в субарахноидальное пространство, где циркулирует спинномозговая жидкость.
4. Сбор ликвора. Ликвор вытекает самостоятельно, по каплям. Врач собирает небольшой объем жидкости (обычно 10–15 мл) в несколько стерильных пробирок. Эта процедура не требует «выкачивания» жидкости, она происходит пассивно под действием естественного давления.
5. Завершение. После сбора необходимого объема жидкости игла аккуратно извлекается, а место прокола заклеивается стерильной повязкой.

После процедуры рекомендуется в течение нескольких часов (иногда до суток) соблюдать постельный режим, лежа преимущественно на спине, и пить больше жидкости. Это необходимо для того, чтобы минимизировать риск развития постпункционной головной боли — самого частого, но неопасного осложнения.

Основные показатели анализа ликвора при ОРЭМ и их значение

Полученный образец спинномозговой жидкости отправляется в лабораторию, где оценивается целый ряд параметров. Для острого рассеянного энцефаломиелита характерны определенные изменения, которые в совокупности с клинической картиной и данными МРТ позволяют поставить верный диагноз.

Ниже представлена таблица с ключевыми показателями анализа ликвора и их типичными изменениями при ОРЭМ.

Ключевые отличия в анализе СМЖ при ОРЭМ и рассеянном склерозе

Одним из самых важных аспектов анализа спинномозговой жидкости является дифференциальная диагностика между ОРЭМ и первым эпизодом рассеянного склероза (РС). Рассеянный склероз — это хроническое прогрессирующее заболевание, требующее совершенно другой тактики лечения и наблюдения, в то время как острый рассеянный энцефаломиелит в большинстве случаев является однократным событием.

Главным маркером, который помогает различить эти два состояния, является наличие олигоклональных иммуноглобулинов G (ОИГ) в ликворе. ОИГ — это антитела, которые синтезируются непосредственно в центральной нервной системе. Они указывают на хронический, длительно текущий иммунный процесс.

• При рассеянном склерозе: Олигоклональные иммуноглобулины обнаруживаются в спинномозговой жидкости более чем у 95% пациентов, при этом в сыворотке крови они отсутствуют. Это так называемый 2-й тип синтеза, являющийся «золотым стандартом» в диагностике РС.
• При остром рассеянном энцефаломиелите: Олигоклональные иммуноглобулины в ликворе, как правило, отсутствуют. В редких случаях они могут появляться транзиторно (временно) в острой фазе заболевания, но затем исчезают, что не характерно для РС.

Таким образом, отсутствие ОИГ в ликворе при наличии признаков воспаления (плеоцитоз, повышение белка) является весомым аргументом в пользу диагноза ОРЭМ, а не дебюта рассеянного склероза.

Что происходит после получения результатов анализа спинномозговой жидкости

Результаты анализа ликвора никогда не рассматриваются изолированно. Диагноз «острый рассеянный энцефаломиелит» ставится на основании комплексной оценки всех данных. Невролог сопоставляет результаты люмбальной пункции с клинической картиной (симптомами пациента), данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга, результатами анализа крови и других исследований.

Типичная картина ликвора при ОРЭМ (умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, небольшое повышение белка и отсутствие олигоклональных антител) в сочетании с характерными изменениями на МРТ (крупные, нечетко очерченные очаги демиелинизации) и соответствующими симптомами позволяет с высокой степенью уверенности поставить диагноз и начать необходимое лечение, направленное на подавление аутоиммунного воспаления.

Список литературы

1. Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Шмидт Т. Е., Яхно Н. Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. — 6-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 272 с.
3. Pohl D., Alper G., Van Haren K., Kornberg A. J., O'Connor K. C., & Tenembaum S. N. (2016). Acute disseminated encephalomyelitis: Updates on an inflammatory demyelinating disorder of the central nervous system. Seminars in pediatric neurology, 23(3), 266–277.
4. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., & Sellebjerg F. (2006). Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force. European Journal of Neurology, 13(9), 913–922.
5. Ropper A. H., Samuels M. A., Klein J. P., & Prasad S. (2019). Adams and Victor's Principles of Neurology (11th ed.). McGraw-Hill Education. 1664 p.