Ситуационный обморок: когда кашель или смех приводят к потере сознания

Ситуационный обморок — это кратковременная потеря сознания, которая происходит в ответ на определенные, специфические ситуации или действия, такие как сильный кашель, смех, мочеиспускание или даже глотание. Хотя вид человека, внезапно теряющего сознание, может вызвать серьезную панику, в большинстве случаев ситуационные синкопе (медицинский термин для обмороков) имеют доброкачественную природу. Они являются разновидностью рефлекторных обмороков, когда нервная система чрезмерно реагирует на триггер, вызывая резкое падение артериального давления и замедление сердечного ритма, что временно нарушает кровоснабжение головного мозга.

Что такое ситуационный обморок и почему он возникает

В основе ситуационного обморока лежит сложный рефлекторный механизм, известный как проба Вальсальвы. Это процесс, при котором происходит резкое напряжение мышц брюшного пресса и грудной клетки при закрытой голосовой щели. Подобное напряжение возникает во время сильного кашля, чихания, смеха или натуживания при посещении туалета. Этот процесс запускает цепочку физиологических реакций в организме.

Механизм развития обморока можно описать следующими этапами:

• Повышение внутригрудного давления. Напряжение мышц резко повышает давление в грудной клетке.
• Снижение венозного возврата. Высокое давление сдавливает крупные вены, мешая крови возвращаться к сердцу.
• Падение сердечного выброса. В сердце поступает меньше крови, и, как следствие, оно выбрасывает в артерии меньший объем крови.
• Снижение артериального давления. Уменьшение сердечного выброса приводит к кратковременному, но резкому падению системного артериального давления.
• Гипоперфузия головного мозга. Головной мозг крайне чувствителен к недостатку кислорода и питательных веществ, которые переносит кровь. При резком падении давления кровоснабжение (перфузия) мозга на несколько секунд критически снижается, что и приводит к потере сознания.

Весь этот процесс является преувеличенной реакцией вегетативной нервной системы, которая регулирует базовые функции организма без нашего сознательного контроля. После прекращения действия триггера (например, кашлевого приступа) давление и сердечный ритм быстро нормализуются, кровоснабжение мозга восстанавливается, и человек приходит в себя, как правило, без каких-либо последствий.

Основные виды и триггеры ситуационных синкопе

Ситуационные обмороки классифицируются по типу провоцирующего фактора. Знание конкретного триггера имеет ключевое значение для диагностики и разработки стратегии профилактики. Ниже представлены наиболее распространенные виды таких состояний.

Как отличить ситуационный обморок от других состояний

Ключевая задача при оценке потери сознания — отличить относительно безопасный ситуационный обморок от жизнеугрожающих состояний, таких как эпилептический припадок или кардиогенный обморок (вызванный серьезными проблемами с сердцем). Ситуационные синкопе имеют ряд характерных черт, которые помогают в дифференциальной диагностике.

Вот основные признаки, указывающие на ситуационный обморок:

• Наличие четкого триггера. Потере сознания всегда предшествует одно из провоцирующих действий: кашель, смех, мочеиспускание и так далее.
• Кратковременность. Обморок длится от нескольких секунд до минуты, редко дольше.
• Быстрое и полное восстановление. Человек приходит в себя самостоятельно, быстро ориентируется в пространстве и времени, не испытывает спутанности сознания.
• Наличие предобморочного состояния. Часто перед потерей сознания человек ощущает дурноту, потемнение в глазах, звон в ушах, слабость.
• Отсутствие судорог. В отличие от эпилепсии, при классическом обмороке отсутствуют тонико-клонические судороги. Возможны лишь единичные мышечные подергивания, связанные с гипоксией мозга.

В то же время потеря сознания, сопровождающаяся болью в груди, сильным сердцебиением, одышкой, судорогами, прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием или длительным периодом восстановления, требует немедленного вызова скорой помощи, так как может указывать на инфаркт миокарда, аритмию, инсульт или эпилепсию.

Факторы риска: кто находится в группе повышенного риска

Хотя ситуационный обморок может случиться с каждым, существуют группы людей, более предрасположенные к таким состояниям. Выявление и коррекция факторов риска является важной частью профилактики.

• Мужчины среднего и пожилого возраста. Статистически, кашлевые и никтурические обмороки чаще встречаются у мужчин старше 40 лет.
• Пациенты с хроническими заболеваниями легких. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, бронхит курильщика приводят к частым и сильным приступам кашля.
• Курильщики. Курение является основной причиной хронического кашля и заболеваний легких.
• Наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя сам обморок может быть рефлекторным, фоновые заболевания сердца (например, аритмии, ишемическая болезнь сердца) могут повышать уязвимость.
• Прием некоторых лекарственных препаратов. Лекарства, снижающие артериальное давление (гипотензивные), мочегонные и некоторые антидепрессанты могут способствовать развитию обмороков.
• Обезвоживание. Недостаток жидкости в организме снижает объем циркулирующей крови и делает человека более склонным к падению давления.

Что делать в момент приступа и как оказать первую помощь

Правильные действия при приближении обморока или во время него могут предотвратить падение и травмы. Важно сохранять спокойствие и следовать простому алгоритму.

Если вы чувствуете приближение обморока:

1. Немедленно прекратите действие-триггер. Если возможно, постарайтесь прервать приступ кашля или смеха.
2. Примите безопасное положение. Лучшее, что можно сделать, — лечь и поднять ноги выше уровня головы. Это обеспечит приток крови к мозгу. Если лечь невозможно, сядьте на корточки или сядьте на стул и опустите голову между колен.
3. Не вставайте резко. После того как самочувствие улучшилось, оставайтесь в сидячем или лежачем положении еще несколько минут. Вставайте медленно и осторожно.

Как помочь человеку, который потерял сознание:

1. Обеспечьте безопасность. Убедитесь, что пострадавшему ничто не угрожает. Если он упал в опасном месте, аккуратно переместите его.
2. Проверьте дыхание и пульс. Убедитесь, что человек дышит. Если дыхания нет, немедленно вызывайте скорую помощь и начинайте сердечно-легочную реанимацию.
3. Придайте правильное положение. Уложите человека на спину и приподнимите его ноги на 30–40 сантиметров, подложив под них сумку, валик из одежды или стул. Это улучшит кровоснабжение головного мозга.
4. Обеспечьте приток свежего воздуха. Расстегните воротник, ослабьте ремень или галстук.
5. Не пытайтесь привести в чувство. Не нужно бить по щекам, брызгать водой или давать нюхать нашатырный спирт. Человек придет в себя сам, как только кровоснабжение мозга восстановится.
6. Вызовите скорую помощь, если: обморок длится более 2 минут, человек получил травму при падении, у него наблюдаются судороги, боль в груди или он не приходит в полное сознание.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Несмотря на то что большинство ситуационных синкопе не опасны, любой эпизод потери сознания требует консультации специалиста для исключения более серьезных причин. Существуют «красные флаги», при наличии которых обращение за медицинской помощью должно быть незамедлительным.

Обязательно проконсультируйтесь с врачом (терапевтом, кардиологом или неврологом) в следующих случаях:

• Это первый в жизни эпизод потери сознания.
• Обмороки стали повторяться чаще или изменили свой характер.
• Потеря сознания произошла во время физической нагрузки, а не после нее.
• Обмороку предшествовали боль в груди, сильное или неровное сердцебиение, одышка.
• После обморока сохраняется слабость в руке или ноге, асимметрия лица, нарушение речи.
• Вы получили травму головы или другую серьезную травму при падении.
• У вас в семейном анамнезе есть случаи внезапной сердечной смерти в молодом возрасте.

Диагностика и план обследования при ситуационных обмороках

Диагностический поиск при ситуационном обмороке направлен прежде всего на подтверждение его рефлекторной природы и исключение кардиологических и неврологических заболеваний. Основой диагностики является тщательный сбор анамнеза.

Врач подробно расспросит вас или очевидцев о том, что предшествовало обмороку, как он протекал и что было после. Важно максимально точно описать ситуацию. План обследования обычно включает:

• Физикальный осмотр. Врач измерит артериальное давление (в том числе в положении лежа и стоя — ортостатическая проба), проведет аускультацию (выслушивание) сердца и легких.
• Электрокардиография (ЭКГ). Базовое исследование для оценки электрической активности сердца и исключения грубых нарушений ритма и проводимости.
• Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. Запись ЭКГ в течение 24–48 часов для выявления преходящих аритмий, которые могли стать причиной обморока.
• Эхокардиография (УЗИ сердца). Позволяет оценить структуру сердца, его клапанный аппарат и сократительную способность миокарда.
• Общий и биохимический анализ крови. Для исключения анемии, электролитных нарушений, гипогликемии.
• Консультация невролога и ЭЭГ (электроэнцефалограмма). Назначаются при подозрении на эпилептическую природу припадка.

В сложных диагностических случаях может быть проведен тилт-тест (ортостатическая проба на поворотном столе) для провокации рефлекторного обморока в контролируемых условиях. Лечение самих ситуационных обмороков заключается в обучении пациента избегать провоцирующих ситуаций и лечении основного заболевания, вызывающего триггер (например, хронического бронхита).

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Обморок (синкопе) и коллапс» / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
3. Руководство по кардиологии: в 4 т. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы (I) / под ред. Е. И. Чазова. — М.: Практика, 2014. — 864 с.
4. Brignole M., Moya A., de Lange F.J., et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. 2018;39(21):1883-1948.
5. Grubb B.P. Pathophysiology and differential diagnosis of neurocardiogenic syncope. The American Journal of Cardiology. 1999;84(8A):3Q-9Q.