Диагностика фибромиалгии: как невролог ставит диагноз без анализов

Диагностика фибромиалгии, или ФМ, часто становится настоящим испытанием для пациентов, сталкивающихся с хронической распространённой болью по всему телу. Эта страница призвана пролить свет на сложный, но чёткий процесс, который использует невролог для постановки диагноза без опоры на лабораторные анализы и инструментальные исследования. Фибромиалгия — это хроническое состояние, характеризующееся генерализованной болью и повышенной чувствительностью, а также рядом других симптомов, для которого пока не существует объективных биомаркеров в крови или на снимках. Именно поэтому ключевую роль в выявлении фибромиалгии играет внимательный сбор анамнеза, тщательный физический осмотр и применение специализированных диагностических критериев.

Понимание фибромиалгии: что нужно знать о болезни

Фибромиалгия — это хронический болевой синдром, который проявляется широко распространённой болью в различных частях тела, часто сопровождающейся усталостью, нарушениями сна и когнитивными расстройствами. Отличительной особенностью фибромиалгии является то, что при детальном обследовании, включая лабораторные анализы и методы медицинской визуализации, обычно не обнаруживается повреждений тканей или воспалительных процессов, которые могли бы объяснить такую боль. Это часто вызывает недоумение как у пациентов, так и у некоторых врачей, которые привыкли искать объективные подтверждения болезни.

Симптомы фибромиалгии могут значительно варьироваться по интенсивности и влиять на качество жизни. Помимо боли, люди с ФМ часто жалуются на:

• Повышенная утомляемость и недостаток энергии.
• Нарушения сна, такие как бессонница или неосвежающий сон.
• Когнитивные проблемы, часто называемые "фибро-туманом" – трудности с концентрацией внимания, памятью, замедление мышления.
• Депрессия и тревожные расстройства.
• Синдром раздражённого кишечника.
• Головные боли напряжения или мигрени.

Поскольку при фибромиалгии нет явных признаков воспаления или повреждений, её диагностика требует особого подхода, фокусирующегося на субъективных ощущениях пациента и тщательном исключении других заболеваний.

Первый шаг к диагнозу: тщательный сбор анамнеза неврологом

Первый и, возможно, самый важный этап в диагностике фибромиалгии — это подробный разговор с неврологом, известный как сбор анамнеза. Врач не просто слушает жалобы, а внимательно анализирует всю историю развития заболевания, чтобы получить полную картину состояния пациента. Именно в этот момент вы можете предоставить врачу наиболее ценную информацию, которая поможет правильно оценить ваше состояние.

В ходе сбора анамнеза невролог будет задавать вопросы, касающиеся следующих аспектов:

• Характер и локализация боли: Вам предстоит подробно описать, где именно ощущается боль, как она распространяется (например, "болит всё тело", "болят руки и ноги"), какова её интенсивность по шкале от 0 до 10, и как она меняется в течение дня или в зависимости от внешних факторов (холод, стресс, физическая нагрузка).
• Длительность симптомов: Для диагностики фибромиалгии важно, чтобы симптомы присутствовали не менее трёх месяцев. Врач уточнит, когда впервые появились боли и как они развивались.
• Сопутствующие симптомы: Вышеупомянутые усталость, нарушения сна, проблемы с концентрацией внимания, а также другие возможные проявления, такие как онемение, покалывание, депрессия, тревожность, головные боли, проблемы с пищеварением.
• Факторы, влияющие на боль: Что усиливает боль (стресс, физическая активность, погода) и что её облегчает (отдых, тепло, лекарства).
• История предыдущих заболеваний и травм: Важно сообщить о любых перенесённых операциях, травмах, инфекциях или других хронических заболеваниях, так как они могут быть пусковыми механизмами или влиять на течение ФМ.
• Семейный анамнез: Есть ли в вашей семье случаи фибромиалгии или других хронических болевых синдромов.
• Психоэмоциональное состояние: Врач может задавать вопросы о вашем уровне стресса, настроении, наличии тревоги или депрессии, поскольку эти состояния часто сопутствуют фибромиалгии.

Для того чтобы максимально эффективно пройти этот этап, рекомендуется вести дневник симптомов за несколько недель до визита к врачу. Записывайте в нём:

• Даты и время появления боли.
• Локализация и интенсивность боли.
• Сопутствующие симптомы (усталость, качество сна).
• Факторы, которые, по вашему мнению, влияют на ваше состояние.

Такой дневник поможет неврологу получить более точную и объективную картину вашего состояния, даже если в момент приёма боль будет не такой выраженной.

Объективное обследование: что невролог ищет при фибромиалгии

После подробного сбора анамнеза невролог проводит тщательный физический осмотр. Цель этого осмотра — не столько подтвердить наличие фибромиалгии, сколько исключить другие возможные причины вашей боли и дискомфорта. Врач осматривает суставы, мышцы и выполняет стандартную неврологическую оценку.

Во время физического обследования невролог обращает внимание на:

• Состояние суставов: Оценивается наличие отёка, покраснения, болезненности или ограничения движений, что может указывать на ревматические заболевания, такие как ревматоидный артрит.
• Мышечный тонус и сила: Проверяется напряжение мышц, их реакция на движение, а также общая мышечная сила.
• Пальпация болевых точек: Ранее для диагностики фибромиалгии большое значение придавалось наличию боли в так называемых "болевых точках" (чувствительные точки в определённых областях тела). Хотя этот подход был пересмотрен, врач может аккуратно пропальпировать некоторые зоны, чтобы оценить вашу реакцию на давление и выявить участки повышенной чувствительности. Важно отметить, что современные диагностические критерии фибромиалгии больше фокусируются на распространённости боли, чем на количестве болезненных точек.
• Неврологический статус: Проверяются рефлексы, чувствительность (ощущения при прикосновении, температуре, вибрации), координация движений и мышечная сила. Это позволяет исключить заболевания центральной и периферической нервной системы, которые могут вызывать схожие симптомы, но требуют другого лечения. Например, полинейропатия, радикулопатия или рассеянный склероз.

Важно понимать, что при фибромиалгии результаты физического осмотра, как правило, будут нормальными, за исключением повышенной чувствительности к боли. Отсутствие объективных изменений при осмотре является характерной чертой ФМ и не должно вызывать сомнений в реальности ваших ощущений.

Критерии диагностики фибромиалгии: современные подходы

Диагностика фибромиалгии основывается на строгих критериях, разработанных Американским колледжем ревматологии (ACR), которые были обновлены в 2010 и 2016 годах. Эти критерии позволяют неврологу систематизировать полученную информацию и поставить точный диагноз фибромиалгии, исключив другие возможные заболевания. Они помогают стандартизировать процесс и сделать его максимально объективным, учитывая субъективный характер симптомов.

Современные диагностические критерии фибромиалгии включают в себя:

1. Индекс распространённой боли (англ. Widespread Pain Index, WPI): Этот индекс оценивает, в скольких из 19 определённых областей тела (например, левая верхняя челюсть, правое плечо, левое бедро) пациент испытывал боль в течение последней недели. Каждая болезненная область даёт один балл. Максимально возможное значение — 19.
2. Шкала тяжести симптомов (англ. Symptom Severity Scale, SSS): Эта шкала оценивает выраженность трёх ключевых симптомов — усталости, неосвежающего сна и когнитивных нарушений (проблем с памятью и мышлением) — а также общую выраженность соматических симптомов (симптомы, которые могут быть связаны с ФМ, но не являются болью, например, головные боли, проблемы с кишечником, депрессия). Каждый из этих четырёх пунктов оценивается по шкале от 0 до 3, где 0 — нет симптома, 3 — тяжёлый симптом. Максимальное значение — 12.
3. Длительность симптомов: Симптомы распространённой боли должны присутствовать у пациента не менее трёх месяцев.
4. Отсутствие другого диагноза: Диагноз фибромиалгии ставится только после тщательного исключения других заболеваний, которые могли бы объяснить боли и сопутствующие симптомы. Это означает, что несмотря на отсутствие биомаркеров ФМ, невролог должен убедиться, что причина не кроется в других, поддающихся объективной диагностике и лечению состояниях.

Для постановки диагноза фибромиалгии, согласно критериям, необходимо, чтобы:

• WPI был ≥ 7 и SSS был ≥ 5; ИЛИ
• WPI был 3-6 и SSS был ≥ 9.

Использование этих шкал и критериев позволяет неврологу количественно оценить субъективные жалобы пациента и избежать гипердиагностики или, наоборот, недооценки состояния фибромиалгии. Важно, что эти критерии не требуют специфических анализов крови или МРТ для постановки диагноза, подчёркивая клиническую природу ФМ.

Дифференциальная диагностика: с чем можно спутать фибромиалгию

Поскольку симптомы фибромиалгии носят неспецифический характер и могут быть схожи с проявлениями многих других заболеваний, важным этапом в диагностическом процессе является дифференциальная диагностика. Это процесс, при котором невролог систематически исключает другие возможные причины симптомов, чтобы убедиться, что диагноз фибромиалгии является наиболее подходящим. Именно на этом этапе анализы крови и другие исследования могут быть назначены, но не для подтверждения ФМ, а для исключения других патологий.

Невролог должен тщательно рассмотреть и исключить следующие состояния, которые могут имитировать фибромиалгию:

В процессе дифференциальной диагностики фибромиалгии невролог может назначить общие анализы крови (общий анализ, биохимия, С-реактивный белок, СОЭ), гормоны щитовидной железы, ревматологические маркеры (ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела) и другие исследования. Но, как было сказано ранее, эти исследования проводятся не для подтверждения ФМ, а для исключения других заболеваний, которые требуют специфического лечения. Если все эти анализы и исследования в норме, а симптомы соответствуют диагностическим критериям фибромиалгии, тогда диагноз становится более очевидным.

Подготовка к визиту: как помочь неврологу поставить верный диагноз

Ваша активная роль в процессе диагностики фибромиалгии значительно увеличивает шансы на быстрое и точное установление диагноза. Хорошая подготовка к приёму у невролога поможет вам не упустить важные детали и предоставить врачу наиболее полную информацию. Помните, что именно вы являетесь главным источником информации о своих ощущениях при фибромиалгии.

Ниже приведены ключевые шаги, которые помогут вам эффективно подготовиться к визиту:

• Ведение дневника симптомов: Как упоминалось ранее, это один из наиболее ценных инструментов. Записывайте в течение нескольких недель до приёма: даты и время, локализацию и интенсивность боли, сопутствующие симптомы (усталость, качество сна, "фибро-туман"), факторы, которые, по вашему мнению, влияют на ваше состояние (стресс, физическая активность, еда, погода), а также эффективность принимаемых вами средств для облегчения боли или других симптомов.
• Составьте список всех принимаемых лекарств: Укажите названия препаратов, дозировки и частоту приёма, включая безрецептурные средства, БАДы и витамины. Некоторые лекарства могут вызывать побочные эффекты, похожие на симптомы фибромиалгии, или взаимодействовать с другими препаратами.
• Перечислите все перенесённые заболевания и операции: Важно упомянуть хронические заболевания, аллергии, травмы и операции, даже если они кажутся вам не связанными с текущими жалобами.
• Запишите вопросы, которые вы хотите задать неврологу: В стрессовой ситуации или при обилии информации легко забыть то, что вас волнует. Подготовленный список вопросов поможет вам получить ответы на все интересующие темы.
• Будьте честны и откровенны: Не стесняйтесь подробно описывать свои симптомы, даже если они кажутся вам странными или малозначительными. Откровенность в отношении вашего физического и эмоционального состояния крайне важна для постановки точного диагноза фибромиалгии.

Следующая таблица обобщает, какую информацию важно зафиксировать перед визитом к неврологу:

Помните, что постановка диагноза фибромиалгии — это не быстрый процесс, и может потребоваться несколько визитов для окончательной оценки вашего состояния. Сотрудничество с врачом и предоставление полной и точной информации являются залогом успешной диагностики и выбора адекватной стратегии управления фибромиалгией.

Список литературы

1. Mease P.J. Синдром фибромиалгии: обзор клинической картины, патогенеза, критериев оценки и лечения // J. Rheumatol. Suppl. — 2005. — Т. 75. — С. 6-21.
2. Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.A. et al. Предварительные диагностические критерии фибромиалгии Американского колледжа ревматологии и оценка тяжести симптомов // Arthritis Care Res (Hoboken). — 2010. — Т. 62, № 5. — С. 600-610.
3. Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.A. et al. Поправки 2016 года к диагностическим критериям фибромиалгии 2010/2011 годов // Arthritis Care Res (Hoboken). — 2016. — Т. 68, № 9. — С. 1315-1327.
4. Насонов Е.Л. Ревматология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.
5. Громова О.А., Торшин И.Ю., Лила А.М., Гоголева И.В., Семенов В.А. Фибромиалгия: Современные подходы к диагностике и лечению. Учебное пособие. — М.: МЦФР, 2018. — 136 с.
6. Международная классификация болезней 11-го пересмотра (ICD-11). Всемирная организация здравоохранения. Доступно по адресу: https://icd.who.int/en