Острая и хроническая внутричерепная гипертензия: ключевые различия и подходы

Повышение внутричерепного давления (ВЧД) — это состояние, которое может угрожать здоровью мозга и жизни человека. Когда внутричерепное давление становится слишком высоким, оно создаёт избыточное давление на мозг, что может привести к его повреждению. Понимание ключевых различий между острой и хронической внутричерепной гипертензией (ВЧГ) критически важно, поскольку эти формы требуют совершенно разных подходов к диагностике и лечению. Эта статья призвана помочь вам разобраться в сущности внутричерепной гипертензии, отличить её острые и хронические проявления и понять, какие шаги необходимо предпринять в каждом случае.

Что такое внутричерепная гипертензия и почему она опасна

Внутричерепная гипертензия, или повышенное внутричерепное давление, представляет собой патологическое состояние, при котором давление внутри черепной коробки превышает нормальные значения. Наш череп — это замкнутое пространство, содержащее мозг, ликвор (спинномозговую жидкость) и кровь. В норме все эти компоненты находятся в динамическом равновесии, и внутричерепное давление поддерживается на определённом уровне, обычно в пределах 5-15 мм рт. ст. у взрослых в положении лёжа. Опасность повышенного внутричерепного давления заключается в том, что увеличение объёма одного из компонентов (например, из-за отёка мозга, опухоли, избытка ликвора или кровоизлияния) приводит к компрессии других структур и, в конечном итоге, самого мозга. Этот процесс может вызвать ишемию (недостаточное кровоснабжение) мозговой ткани, нарушение её функций и, в самых тяжёлых случаях, дислокацию мозговых структур, что является жизнеугрожающим состоянием. Поэтому своевременное распознавание и коррекция внутричерепной гипертензии имеют решающее значение для сохранения здоровья и жизни.

Острая внутричерепная гипертензия: экстренная угроза

Острая внутричерепная гипертензия характеризуется внезапным и стремительным повышением внутричерепного давления, развивающимся в течение нескольких часов или дней. Это состояние всегда является неотложным и требует немедленной медицинской помощи, так как быстрый рост внутричерепного давления может привести к необратимому повреждению мозга и летальному исходу.

Причины острой внутричерепной гипертензии

К основным причинам острой ВЧГ относятся:

• Тяжёлые черепно-мозговые травмы (ЧМТ), сопровождающиеся отёком мозга, гематомами (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми).
• Острые нарушения мозгового кровообращения, такие как обширные ишемические инсульты с выраженным отёком или геморрагические инсульты (внутримозговые кровоизлияния, субарахноидальные кровоизлияния).
• Крупные внутричерепные опухоли или метастазы, вызывающие быстрый рост объёма.
• Острые инфекционные заболевания центральной нервной системы, например, гнойный менингит или энцефалит, приводящие к воспалению и отёку мозговых оболочек и вещества мозга.
• Острая окклюзионная гидроцефалия, при которой нарушается отток ликвора.

Симптомы острой внутричерепной гипертензии

Симптомы острой внутричерепной гипертензии развиваются стремительно и носят выраженный характер. Важно распознать их как можно раньше:

• Интенсивная головная боль: Обычно внезапная, очень сильная, распирающая, диффузная, не купирующаяся обычными анальгетиками.
• Тошнота и рвота: Часто многократная, "фонтаном", не приносящая облегчения.
• Нарушение сознания: От сонливости и оглушённости до ступора и комы.
• Изменения зрачков: Различные по размеру зрачки (анизокория), отсутствие реакции на свет, расширение зрачка на стороне поражения.
• Брадикардия: Замедление сердечного ритма.
• Артериальная гипертензия: Повышение артериального давления. Вместе с брадикардией и нарушением ритма дыхания эти признаки образуют так называемую триаду Кушинга, являющуюся признаком угрозы вклинения ствола мозга.
• Папиллоэдема (застойный диск зрительного нерва): Определяется при осмотре глазного дна, но может развиваться не мгновенно.
• Очаговые неврологические симптомы: Параличи, парезы, нарушение речи, судороги, зависящие от локализации поражения.

Появление этих признаков требует немедленного вызова скорой медицинской помощи, поскольку промедление угрожает жизни и может привести к необратимым последствиям.

Хроническая внутричерепная гипертензия: скрытая угроза с отложенными последствиями

В отличие от острой формы, хроническая внутричерепная гипертензия развивается постепенно, в течение недель, месяцев или даже лет, и её симптомы могут быть менее выраженными и неспецифичными. Это делает диагностику более сложной, но не менее важной, так как длительное существование повышенного внутричерепного давления также ведёт к серьёзным нарушениям.

Причины хронической внутричерепной гипертензии

Среди наиболее частых причин хронического повышения внутричерепного давления:

• Медленно растущие опухоли головного мозга, постепенно увеличивающие свой объём.
• Хроническая гидроцефалия, в том числе нормотензивная гидроцефалия, при которой нарушается баланс между продукцией и абсорбцией ликвора.
• Идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга), когда повышенное внутричерепное давление возникает без видимых причин и структурных нарушений. Чаще встречается у молодых женщин с избыточной массой тела.
• Некоторые хронические инфекции центральной нервной системы.
• Хронические венозные тромбозы, затрудняющие отток венозной крови от мозга.
• Приём определённых лекарственных препаратов (например, некоторых антибиотиков, гормональных средств).

Симптомы хронического повышенного внутричерепного давления

Симптомы хронической внутричерепной гипертензии могут быть обманчивы из-за их неспецифичности и постепенного нарастания. Многие пациенты беспокоятся, что их головные боли не такие, как "должны быть" при серьёзном заболевании.

• Головная боль: Чаще всего тупая, давящая, постоянная, усиливающаяся по утрам или при кашле, чихании, натуживании. Она может быть менее интенсивной, чем при острой форме, но существенно ухудшает качество жизни.
• Нарушения зрения: Размытость, двоение в глазах (диплопия), кратковременные эпизоды потери зрения, сужение полей зрения. Это обусловлено давлением на зрительные нервы. Застойные диски зрительных нервов (папиллоэдема) могут быть основным объективным признаком.
• Шум в ушах: Пульсирующий, синхронный с сердцебиением.
• Головокружение: Может сопровождаться неустойчивостью.
• Тошнота: Возможна, но обычно не сопровождается рвотой.
• Снижение когнитивных функций: Проблемы с памятью, концентрацией внимания, замедление мышления.
• Нарушения походки и равновесия: Особенно характерны для нормотензивной гидроцефалии.

Поскольку эти симптомы могут быть схожи с другими состояниями, важно внимательно отнестись к их длительности, нарастанию и сочетанию, чтобы вовремя обратиться к специалисту.

Ключевые различия между острой и хронической внутричерепной гипертензией

Понимание принципиальных различий между острой и хронической внутричерепной гипертензией является фундаментом для выбора правильной тактики ведения пациента. Эти различия касаются многих аспектов, от начала заболевания до подходов к терапии. Ниже представлена таблица, которая наглядно демонстрирует основные отличия: Как видно из таблицы, острая внутричерепная гипертензия требует немедленных, часто инвазивных вмешательств для спасения жизни пациента, тогда как хроническая внутричерепная гипертензия предполагает более планомерное и долгосрочное лечение, направленное на стабилизацию состояния и предотвращение необратимых изменений.

Диагностические подходы к внутричерепной гипертензии

Диагностика повышенного внутричерепного давления, как острого, так и хронического, основана на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, неврологический осмотр и инструментальные методы исследования. Своевременное и точное определение причины и формы внутричерепной гипертензии критически важно для выбора адекватной стратегии лечения. Врач начнёт с детального расспроса о ваших жалобах, их характере, длительности, динамике. Неврологический осмотр включает оценку сознания, глазного дна (поиск застойных дисков зрительных нервов), реакции зрачков, двигательных и чувствительных функций, рефлексов. Среди инструментальных методов особую роль играют:

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга: Быстрый и доступный метод для выявления острых состояний, таких как кровоизлияния, гематомы, крупные опухоли, отёк мозга и гидроцефалия.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Обеспечивает более детальное изображение мягких тканей мозга, позволяет выявить мелкие опухоли, очаги демиелинизации, изменения в венозных синусах, а также лучше оценить состояние ликворопроводящих путей при гидроцефалии.
• Люмбальная пункция (спинномозговая пункция): Проводится для измерения давления ликвора напрямую. При этом важно соблюдать осторожность: пункция противопоказана при подозрении на объёмное образование в головном мозге, чтобы избежать синдрома вклинения. В случаях идиопатической внутричерепной гипертензии, люмбальная пункция является "золотым стандартом" диагностики и может быть также лечебной процедурой.
• Осмотр глазного дна (офтальмоскопия): Выявление застойных дисков зрительных нервов (папиллоэдема) является прямым признаком повышения внутричерепного давления.

Для каждого типа внутричерепной гипертензии диагностический алгоритм может иметь свои особенности, но общая цель — это быстрое и точное установление диагноза для назначения эффективного лечения.

Подходы к лечению острой внутричерепной гипертензии: каждая минута на счету

Лечение острой внутричерепной гипертензии — это экстренная задача, которая часто проводится в условиях реанимации или отделения интенсивной терапии. Основная цель – немедленное снижение внутричерепного давления для предотвращения необратимого повреждения мозга и сохранения жизни пациента. Подходы к терапии включают:

• Позиционирование пациента: Головной конец кровати приподнимается на 30 градусов для улучшения венозного оттока от головы.
• Медикаментозное лечение:
  • Осмотические диуретики: Маннитол или гипертонический раствор натрия хлорида вводятся внутривенно для быстрого снижения отёка мозга путём выведения жидкости из внутричерепного пространства.
  • Седация и миорелаксация: Для уменьшения метаболических потребностей мозга, предотвращения повышения ВЧД из-за кашля или беспокойства.
  • Барбитураты: В тяжёлых случаях может применяться индуцированная барбитуровая кома для снижения метаболизма мозга и объёма мозгового кровотока.
• Контроль температуры тела: Поддержание нормотермии или умеренная гипотермия могут быть использованы для защиты мозга.
• Гипервентиляция (кратковременная): Искусственная вентиляция лёгких с целью снижения уровня углекислого газа в крови, что приводит к сужению мозговых сосудов и временному уменьшению внутричерепного давления. Используется очень осторожно и кратковременно из-за риска ишемии.
• Хирургическое вмешательство:
  • Вентрикулярный дренаж: Установка тонкой трубки в желудочки мозга для отведения избытка ликвора и прямого мониторинга внутричерепного давления.
  • Удаление объёмного образования: Хирургическое удаление гематом, опухолей или абсцессов, которые вызывают повышение внутричерепного давления.
  • Декомпрессивная краниотомия: Удаление части кости черепа для создания дополнительного пространства для отёкающего мозга, тем самым снижая давление.

Скорость и агрессивность лечения определяются тяжестью состояния пациента и причиной острой внутричерепной гипертензии.

Подходы к лечению хронической внутричерепной гипертензии: долгосрочная стратегия

Лечение хронической внутричерепной гипертензии требует более планомерного и долгосрочного подхода, направленного на постоянный контроль внутричерепного давления, устранение или компенсацию основной причины и предотвращение долгосрочных осложнений, таких как потеря зрения или когнитивные нарушения. Подходы к терапии включают:

• Лечение основного заболевания: Это краеугольный камень терапии. Например, удаление медленно растущей опухоли, коррекция гормональных нарушений, отмена или замена провоцирующих лекарственных препаратов.
• Медикаментозное лечение:
  • Ингибиторы карбоангидразы: Ацетазоламид (Диакарб) — это препарат, который уменьшает продукцию ликвора, тем самым снижая внутричерепное давление. Это один из основных препаратов при идиопатической внутричерепной гипертензии.
  • Диуретики: Могут использоваться для уменьшения общего объёма жидкости в организме и, косвенно, в черепной коробке.
  • Кортикостероиды: Могут применяться для снижения отёка мозга, особенно при опухолях, но их длительное применение ограничено из-за побочных эффектов.
• Хирургическое лечение:
  • Шунтирующие операции: При гидроцефалии, когда нарушается отток ликвора, устанавливаются шунты (вентрикуло-перитонеальный, люмбо-перитонеальный), которые отводят избыток ликвора в другие полости тела (например, брюшную), где он абсорбируется.
  • Фенестрация оболочки зрительного нерва: В случаях идиопатической внутричерепной гипертензии, когда есть угроза потери зрения, может быть выполнено хирургическое создание окна в оболочке зрительного нерва для сброса давления.
• Изменение образа жизни: Особенно при идиопатической внутричерепной гипертензии, связанной с ожирением, снижение веса является одним из наиболее эффективных методов лечения. Регулярные физические нагрузки и соблюдение диеты имеют большое значение.
• Регулярный мониторинг: Необходимы регулярные визиты к неврологу и офтальмологу для контроля симптомов, оценки зрения и состояния глазного дна.

Жизнь с хронической внутричерепной гипертензией возможна и может быть полноценной при условии своевременной диагностики, адекватного лечения и постоянного медицинского наблюдения. Важно соблюдать все рекомендации врача и не отчаиваться, ведь современные подходы позволяют эффективно контролировать это состояние.

Прогноз и возможные осложнения внутричерепной гипертензии

Прогноз при внутричерепной гипертензии существенно зависит от её формы (острая или хроническая), причины, а также от своевременности и адекватности начатого лечения. При острой внутричерепной гипертензии прогноз часто серьёзен. Без экстренной медицинской помощи она может быстро привести к:

• Вклинению ствола мозга: Самое опасное осложнение, при котором происходит смещение структур мозга через естественные отверстия черепа, что приводит к нарушению жизненно важных функций (дыхание, сердечная деятельность) и быстрому летальному исходу.
• Тяжёлой инвалидизации: Даже при успешном спасении жизни, агрессивное повышение внутричерепного давления может вызвать необратимое повреждение мозга, приводя к стойким неврологическим дефицитам, таким как параличи, нарушения речи, когнитивные расстройства.
• Эпилепсии: Как следствие повреждения мозговой ткани.

При хронической внутричерепной гипертензии прогноз, как правило, менее драматичен, но при отсутствии лечения также могут развиться серьёзные осложнения:

• Прогрессирующая потеря зрения: Длительное давление на зрительные нервы может привести к их атрофии и необратимой слепоте. Это одно из самых грозных осложнений хронической ВЧГ.
• Стойкие когнитивные нарушения: Хроническое повышение давления может негативно сказаться на памяти, внимании, скорости мышления.
• Нарушения походки и равновесия: Особенно выражены при нормотензивной гидроцефалии, что значительно снижает качество жизни и повышает риск падений.
• Хроническая головная боль: Устойчивая боль, которая тяжело поддаётся лечению и негативно влияет на повседневную активность.

Важно понимать, что ранняя диагностика и комплексный подход к лечению значительно улучшают прогноз и позволяют минимизировать риск развития тяжёлых осложнений для обеих форм внутричерепной гипертензии.

Когда немедленно обращаться к врачу

Осознание того, когда следует немедленно обратиться за медицинской помощью, может спасти жизнь или предотвратить серьёзные осложнения внутричерепной гипертензии. Не стоит откладывать визит к врачу, если вы заметили следующие симптомы: Немедленно вызовите скорую помощь при появлении признаков острой внутричерепной гипертензии:

• Внезапная, очень сильная, невыносимая головная боль, особенно если она сопровождается тошнотой и рвотой "фонтаном".
• Внезапное нарушение сознания (сонливость, оглушённость, потеря сознания).
• Новые или быстро ухудшающиеся неврологические симптомы (слабость в конечностях, нарушение речи, судороги).
• Различный размер зрачков или их отсутствие реакции на свет.
• Изменения в поведении или личности, которые развились очень быстро.
• Если вышеперечисленные симптомы появились после травмы головы, даже незначительной.

Обратитесь к неврологу для планового обследования, если у вас есть подозрение на хроническую внутричерепную гипертензию:

• Постоянные или рецидивирующие головные боли, усиливающиеся утром или при изменении положения тела.
• Прогрессирующие нарушения зрения (размытость, двоение, кратковременная потеря зрения), шум в ушах, головокружение.
• Изменения в походке, равновесии, проблемы с памятью и концентрацией, которые развиваются постепенно.
• Если вам диагностировали состояние, которое может быть причиной ВЧГ (например, опухоль мозга, гидроцефалия), и вы чувствуете ухудшение.

Помните, что самодиагностика и самолечение при внутричерепной гипертензии недопустимы. Только своевременная и профессиональная медицинская помощь может обеспечить правильный диагноз и эффективное лечение.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. Неврология: Национальное руководство. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 880 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой. – М.: Национальная ассоциация нейрохирургов, 2016.
3. Ropper A.H., Samuels M.A., Klein J.P. Adams and Victor's Principles of Neurology. – 11th ed. – McGraw-Hill Education, 2019. – 1568 p.
4. Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M., Jankovic J. Bradley's Neurology in Clinical Practice. – 7th ed. – Elsevier, 2016. – 2320 p.
5. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. – J Neurotrauma. 2017;34(1):1–10.