Возможные осложнения люмбальной пункции: объективный взгляд на риски

Информация о возможных осложнениях люмбальной пункции часто вызывает тревогу у пациентов, которым предстоит это исследование. Важно понимать, что люмбальная пункция, также известная как спинномозговая пункция или ЛП, является ценным и часто незаменимым диагностическим инструментом в неврологии. При соблюдении всех правил техники выполнения и учете противопоказаний процедура является относительно безопасной. Подавляющее большинство осложнений носят временный характер и не представляют угрозы для здоровья. Объективное понимание потенциальных рисков, их частоты и способов предотвращения помогает снизить беспокойство и подготовиться к процедуре осознанно.

Постпункционная головная боль: самое частое последствие

Наиболее распространенным осложнением после проведения спинномозговой пункции является постпункционная головная боль (ППГБ). Она возникает из-за утечки небольшого количества спинномозговой жидкости (ликвора) через место прокола в твердой мозговой оболочке. Это приводит к снижению внутричерепного давления, что и вызывает характерные болевые ощущения. Боль обычно усиливается в вертикальном положении (сидя или стоя) и значительно ослабевает или полностью проходит в положении лежа. ППГБ не является признаком повреждения мозга или спинного мозга.

Для минимизации риска развития этого осложнения и для его облегчения применяются следующие меры:

• Использование атравматичных игл. Современные иглы с особым строением кончика (карандашного типа) не разрезают, а раздвигают волокна твердой мозговой оболочки, что позволяет отверстию быстрее закрыться после извлечения иглы.
• Соблюдение постельного режима. После люмбальной пункции рекомендуется находиться в горизонтальном положении в течение нескольких часов (точное время определяет врач). Это снижает давление ликвора на место прокола и способствует его скорейшему заживлению.
• Достаточное потребление жидкости. Адекватная гидратация помогает организму быстрее восстановить объем циркулирующей спинномозговой жидкости.

Если головная боль все же развилась, она обычно проходит самостоятельно в течение нескольких дней. Для облегчения состояния назначают постельный режим, обильное питье (включая напитки, содержащие кофеин, который сужает сосуды мозга и может уменьшить боль), а также обезболивающие препараты.

Боли в спине и локальный дискомфорт после процедуры

Чувство дискомфорта, болезненности или тянущей боли в месте прокола — это ожидаемое и временное явление. Оно связано с минимальной травматизацией мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, связок) при введении иглы. Эти ощущения можно сравнить с болью после внутримышечной инъекции. Обычно такой дискомфорт неинтенсивен и проходит самостоятельно в течение одного-трех дней. В редких случаях на месте прокола может образоваться небольшой синяк (гематома), который также рассасывается без специального лечения. Для облегчения состояния можно приложить сухой холод к месту укола на короткое время в первые часы после процедуры.

Инфекционные и геморрагические осложнения спинномозговой пункции

Эти группы осложнений встречаются крайне редко, так как процедура проводится в стерильных условиях. Тщательная антисептическая обработка кожи и использование одноразовых инструментов сводят риск инфицирования к минимуму. Тем не менее, теоретически возможно занесение инфекции с развитием менингита (воспаления мозговых оболочек).

Геморрагические осложнения, такие как образование эпидуральной или субдуральной гематомы (скопление крови), также являются очень редкими. Риск повышается у пациентов с нарушениями свертываемости крови или у тех, кто принимает препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты, антиагреганты). Именно поэтому перед проведением люмбальной пункции врач тщательно собирает анамнез и может назначить анализ крови для оценки свертывающей системы. Своевременная отмена таких препаратов перед ЛП является ключевой мерой профилактики.

Неврологические нарушения: повреждение нервных корешков

Опасения по поводу повреждения спинного мозга и возможного паралича являются одним из главных страхов пациентов. Важно знать, что люмбальная пункция выполняется в поясничном отделе позвоночника, на уровне значительно ниже того места, где заканчивается спинной мозг (у взрослых он обычно заканчивается на уровне первого-второго поясничных позвонков). Игла вводится в так называемый дуральный мешок, где свободно плавают только нервные корешки («конский хвост»).

Крайне редко игла может коснуться одного из этих корешков, что вызовет кратковременное ощущение простреливающей боли или онемения в ноге. Обычно врач немедленно корректирует положение иглы. Риск стойкого повреждения нервного корешка при правильной технике выполнения процедуры практически нулевой.

Наиболее редкие, но серьезные риски люмбальной пункции

Самым грозным, но исключительно редким осложнением является дислокация (смещение) ствола мозга. Это может произойти, если люмбальную пункцию выполняют при наличии объемного образования в головном мозге (опухоли, крупной гематомы), которое уже создало значительную разницу давлений между отделами черепа. Быстрое извлечение ликвора снизу может спровоцировать смещение структур мозга в сторону более низкого давления.

Для предотвращения этого осложнения существует золотое правило: перед проведением ЛП при малейшем подозрении на объемный процесс в головном мозге (например, при наличии застойных дисков зрительных нервов на глазном дне, очаговой неврологической симптоматики) обязательно проводится нейровизуализация — компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография головного мозга. Эта мера предосторожности позволяет исключить риск дислокации и делает процедуру безопасной.

Как минимизировать риски: роль подготовки и последующего ухода

Безопасность спинномозговой пункции во многом зависит от совместных усилий врача и пациента. Четкое следование рекомендациям помогает значительно снизить вероятность развития любых нежелательных последствий.

Для наглядности, основные шаги по минимизации рисков представлены в таблице:

Необходимо немедленно обратиться к врачу, если после люмбальной пункции появились следующие симптомы:

• Сильная головная боль, которая не проходит в положении лежа.
• Повышение температуры тела, озноб.
• Ригидность (скованность) мышц затылка.
• Тошнота или рвота.
• Нарушение чувствительности или слабость в ногах.
• Нарушение контроля над мочеиспусканием или дефекацией.
• Покраснение, отек или выделения из места прокола.

В заключение, люмбальная пункция — это высокоинформативная процедура, риски которой при грамотном подходе невелики и в большинстве своем управляемы. Открытый диалог с лечащим врачом и точное выполнение его рекомендаций являются залогом безопасного и успешного проведения исследования.

Список литературы

1. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы: Руководство для врачей. В 2-х томах. — М.: Медицина, 2001. — Т. 1. — 744 с.
3. Ropper A.H., Samuels M.A., Klein J.P., Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology, 11th Edition. — McGraw-Hill Education, 2019. — 1664 p.
4. Turnbull D.K., Shepherd D.B. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment // British Journal of Anaesthesia. — 2003. — Vol. 91, № 5. — P. 718–729.
5. Engleborghs S., Niemantsverdriet E., Struyfs H., Blennow K., Brouns R., Comabella M., et al. Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases // Alzheimer's & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring. — 2017. — Vol. 8. — P. 111–126.