Лучевая терапия при хордоме: возможности и ограничения фотонного облучения

Фотонная лучевая терапия при хордоме является одним из ключевых методов лечения, который применяется чаще всего после хирургического вмешательства для контроля над остаточной опухолью и снижения риска рецидива. Хордома — это редкая, медленно растущая опухоль костей, которая возникает из остатков эмбриональной хорды и обычно локализуется в основании черепа или в крестцово-копчиковом отделе позвоночника. Из-за своей близости к жизненно важным структурам, таким как ствол мозга, спинной мозг и черепные нервы, полное хирургическое удаление хордомы часто невозможно. Именно в таких ситуациях лучевое лечение становится неотъемлемой частью комплексной терапии, направленной на подавление роста опухолевых клеток.

Что такое хордома и почему ее сложно лечить

Хордома представляет собой уникальную онкологическую проблему из-за двух основных факторов: ее расположения и биологических особенностей. Опухоль развивается в непосредственной близости от центральной нервной системы, что делает агрессивное хирургическое вмешательство крайне рискованным. Попытка полного удаления может привести к повреждению нервных структур и серьезным неврологическим последствиям.

Второй важной особенностью является относительная радиорезистентность хордомы. Это означает, что для уничтожения ее клеток требуются очень высокие дозы облучения, значительно превышающие те, что используются при многих других видах опухолей. Сочетание необходимости в высоких дозах и близости к критическим органам, которые очень чувствительны к радиации, создает основную сложность в планировании и проведении лучевой терапии (ЛТ). Задача специалиста — подвести к опухоли максимальную дозу, минимально затронув при этом окружающие здоровые ткани.

Роль фотонного облучения в лечении хордомы

Фотонное облучение — наиболее распространенный и доступный вид лучевой терапии. В его основе лежит использование высокоэнергетических рентгеновских лучей (фотонов), которые повреждают ДНК раковых клеток, лишая их способности к делению и вызывая их гибель. Основная цель лучевого лечения при хордоме — это достижение локального контроля, то есть остановка роста опухоли в зоне облучения на длительный срок.

Лучевая терапия может применяться в нескольких клинических ситуациях:

• Адъювантная (послеоперационная) терапия. Это наиболее частый сценарий. После частичного или даже макроскопически полного удаления опухоли остаются микроскопические раковые клетки, которые могут дать начало рецидиву. Облучение помогает уничтожить эти оставшиеся клетки.
• Самостоятельная терапия. Применяется реже, в случаях, когда опухоль неоперабельна из-за ее расположения или общего состояния пациента.
• Лечение рецидивов. Фотонное облучение может быть использовано при повторном росте опухоли, если ранее эта область не подвергалась лучевому воздействию или если возможно провести повторный курс без превышения допустимых доз для здоровых тканей.

Современные методики фотонной лучевой терапии

Чтобы решить сложную задачу облучения радиорезистентной хордомы рядом с критическими структурами, были разработаны высокотехнологичные методики фотонной ЛТ. Их общая цель — максимально точно сфокусировать дозу на опухоли, создавая крутой градиент дозы на ее границе. Это позволяет защитить окружающие здоровые ткани.

Ключевые современные подходы включают:

• Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT). Эта технология позволяет изменять интенсивность пучка излучения в пределах одного поля. Компьютер разбивает каждое поле на множество мелких лучей, интенсивность которых можно регулировать. В результате доза облучения точно повторяет сложную форму опухоли, огибая при этом близлежащие здоровые органы.
• Лучевая терапия под визуальным контролем (IGRT). Эта методика используется в сочетании с IMRT. Перед каждым сеансом лечения проводится визуализация (обычно с помощью компьютерной томографии), чтобы точно определить положение опухоли и пациента. Это позволяет скорректировать направление лучей с миллиметровой точностью и компенсировать любые незначительные смещения, повышая точность лечения.
• Стереотаксическая радиохирургия (SRS) и стереотаксическая лучевая терапия (SBRT). Эти методы подразумевают подведение очень высокой дозы за один или несколько сеансов (обычно до пяти). Они применяются для небольших, четко очерченных опухолей или остаточных очагов. Высочайшая точность достигается за счет использования специальной системы фиксации и навигации.

Ключевые ограничения и риски фотонного облучения

Несмотря на технологический прогресс, фотонное облучение при хордоме имеет фундаментальные физические ограничения. Главное из них заключается в том, что фотоны, проходя через тело, отдают энергию не только в опухоли, но и в тканях на входе и на выходе из нее. Это означает, что даже при самом точном планировании здоровые ткани, расположенные на пути пучка до и после мишени, все равно получают определенную дозу облучения. Это явление называют «выходной дозой».

При лечении хордомы основания черепа или позвоночника эта «лишняя» доза может приходиться на ствол мозга, зрительные нервы, гипофиз, спинной мозг. Превышение толерантной (переносимой) дозы для этих структур недопустимо, так как может привести к тяжелым и необратимым осложнениям. Именно поэтому радиологам часто приходится идти на компромисс и снижать дозу на опухоли, чтобы защитить критические органы. Такое снижение дозы, в свою очередь, повышает риск того, что опухоль не будет полностью подавлена и со временем возобновит свой рост.

Именно это ограничение фотонов послужило стимулом для развития протонной терапии, при которой пучок протонов останавливается точно в мишени, практически не создавая выходной дозы. Однако фотонная ЛТ остается важным и широко доступным методом лечения.

Ниже представлена таблица с возможными побочными эффектами, которые могут возникнуть при облучении хордом.

Как проходит планирование и сеансы лучевой терапии

Процесс подготовки к лучевому лечению является одним из самых важных этапов, требующих слаженной работы команды специалистов и активного участия пациента. Он проходит в несколько шагов, чтобы обеспечить максимальную точность и безопасность.

• Консультация и принятие решения. Врач-радиотерапевт изучает все медицинские документы, снимки, историю болезни и обсуждает с пациентом цели, ожидаемые результаты и возможные риски лечения.
• Топометрическая подготовка (симуляция). Пациента укладывают в том положении, в котором будет проходить лечение. Для обеспечения неподвижности изготавливаются индивидуальные фиксирующие устройства (например, термопластическая маска для головы). Затем проводится КТ-сканирование (часто с контрастом), а также МРТ для получения детальных изображений опухоли и окружающих органов.
• Планирование облучения. Врач-радиотерапевт на полученных изображениях очерчивает контуры опухоли (мишени) и всех критически важных здоровых органов. После этого медицинский физик с помощью специальной компьютерной программы рассчитывает оптимальный план облучения: определяет количество и направление пучков, их интенсивность, чтобы подвести необходимую дозу к мишени и максимально защитить здоровые ткани. Этот процесс может занимать от нескольких дней до двух недель.
• Лечебные сеансы. Курс лечения обычно длится от 6 до 7 недель с ежедневными сеансами (фракциями) 5 дней в неделю. Сам сеанс абсолютно безболезненный и занимает около 15–20 минут, большая часть которых уходит на точную укладку и проверку положения.

Оценка эффективности и дальнейшее наблюдение

После завершения курса фотонной лучевой терапии оценка ее результатов проводится не сразу. Радиация запускает в опухолевых клетках процессы, которые приводят к их гибели в течение длительного времени. Первое контрольное обследование, как правило, магнитно-резонансная томография (МРТ), назначается через 2–3 месяца после окончания лечения.

Важно понимать, что цель лучевой терапии — стабилизация или уменьшение опухоли, а не ее полное и быстрое исчезновение. Хордомы могут уменьшаться в размерах очень медленно, в течение нескольких лет. Главным критерием успеха является отсутствие роста опухоли (стабильная картина по данным МРТ). В дальнейшем пациенту необходимо проходить регулярные МРТ-обследования, обычно каждые 6–12 месяцев, для пожизненного контроля над заболеванием. Такой мониторинг позволяет вовремя заметить признаки возможного рецидива и принять необходимые меры.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хордомы». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Ассоциация нейрохирургов России. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Ткачев С.И., Трофимова О.П., Юрьева Т.В. Лучевая терапия злокачественных опухолей. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018. — 560 с.
3. Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology. 7th Edition. Edited by Edward C. Halperin, David E. Wazer, Carlos A. Perez, and Luther W. Brady. — Lippincott Williams & Wilkins, 2018. — 2120 p.
4. Stacchiotti S., Sommer J. Building a global consensus approach to chordoma: a position paper from the medical and patient community // The Lancet Oncology. — 2015. — Vol. 16(2). — P. e71–e83.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Bone Cancer. Version 1.2024. — National Comprehensive Cancer Network, 2023.