Таргетная терапия и химиотерапия при хордоме: когда они применяются

Таргетная терапия и химиотерапия при хордоме рассматриваются как методы системного лечения в ситуациях, когда основные подходы — хирургическое удаление и лучевая терапия — исчерпали свои возможности или не могут быть применены. Хордома, будучи редкой и медленно растущей опухолью, обладает низкой чувствительностью к стандартной химиотерапии. Поэтому лекарственное лечение назначается по строгим показаниям, чаще всего при прогрессировании заболевания, неоперабельных формах или появлении метастазов, причем предпочтение отдается более современным препаратам прицельного действия.

Основные методы лечения хордомы: почему не всегда достаточно хирургии и лучевой терапии

Основным стандартом в лечении хордомы является максимально полное (радикальное) хирургическое иссечение опухоли с последующим курсом лучевой терапии, часто с использованием протонов. Этот комбинированный подход направлен на уничтожение всех опухолевых клеток и снижение риска возврата болезни. Однако даже при самом высоком уровне хирургического мастерства и точности облучения существуют объективные причины, по которым эти методы не всегда приводят к полному излечению.

Ключевая проблема заключается в расположении хордом. Они часто развиваются в анатомически сложных областях, таких как основание черепа или крестцово-копчиковый отдел позвоночника, вплотную прилегая к жизненно важным структурам: крупным сосудам, нервным стволам, спинному и головному мозгу. Полное удаление опухоли без повреждения этих структур иногда физически невозможно. В таких случаях операция может быть нерадикальной, то есть часть опухолевых клеток остается. Кроме того, хордомы склонны к местным рецидивам — повторному росту в той же области. При появлении отдаленных метастазов, чаще всего в легких, печени или костях, локальные методы лечения (операция и облучение) уже не могут контролировать болезнь во всем организме. Именно в этих сложных сценариях на помощь приходит системная терапия.

Показания к назначению системной терапии: в каких случаях рассматривают лекарственное лечение

Решение о начале лекарственного лечения всегда принимается коллегиально на врачебном консилиуме с участием нейрохирурга, онколога и радиолога. Системная терапия не является методом первого выбора и применяется тогда, когда локальные методы неэффективны или неприменимы. Ниже перечислены основные клинические ситуации, когда может быть назначена таргетная терапия или химиотерапия.

• Неоперабельные опухоли. Это случаи, когда хордома расположена так, что ее удаление приведет к неприемлемым неврологическим нарушениям или угрозе жизни пациента. Лекарственное лечение в такой ситуации может помочь замедлить рост опухоли и контролировать симптомы.
• Рецидив заболевания. Повторный рост опухоли после ранее проведенного лечения (одной или нескольких операций и лучевой терапии). Если новый рецидив невозможно удалить хирургически или повторно облучить, рассматривается системная терапия.
• Метастатическое поражение. Появление отдаленных метастазов — прямое показание к системному лечению, поскольку оно воздействует на опухолевые клетки по всему организму, а не только в одной области.
• Прогрессирование болезни. Если опухоль продолжает расти, несмотря на проведенное лечение, или появляются новые очаги, это свидетельствует о необходимости смены тактики и подключения лекарственных препаратов для контроля над заболеванием.

Важно понимать, что цель системной терапии при хордоме чаще всего не в полном излечении, а в стабилизации процесса: замедлении или остановке роста опухоли, уменьшении ее размеров и улучшении качества жизни пациента.

Таргетная терапия: прицельное воздействие на опухолевые клетки

Таргетная терапия — это современный и более предпочтительный вид лекарственного лечения хордомы по сравнению с традиционной химиотерапией. Ее суть заключается в использовании препаратов, которые целенаправленно блокируют специфические молекулы-мишени, отвечающие за рост и деление опухолевых клеток. В отличие от химиотерапии, которая действует на все быстроделящиеся клетки организма (включая здоровые), таргетные препараты действуют более избирательно.

Для назначения таргетной терапии необходимо предварительно провести молекулярно-генетический анализ образца опухоли, полученного во время операции или биопсии. Это исследование позволяет выявить специфические мутации или определить наличие тех самых «мишеней» на поверхности клеток хордомы. В лечении хордомы наиболее изученными мишенями являются рецепторы факторов роста, такие как PDGFR, c-KIT, EGFR и сигнальные пути, например, mTOR. На основании результатов анализа подбирается препарат, который будет наиболее эффективен в конкретном случае. Примерами таких препаратов являются ингибиторы тирозинкиназ (иматиниб, сунитиниб, сорафениб) и ингибиторы mTOR (эверолимус). Эффективность таргетной терапии заключается в способности на длительное время затормозить рост опухоли.

Химиотерапия: ее роль и ограничения при хордоме

Традиционная цитотоксическая химиотерапия, которая успешно применяется при многих других видах рака, при хордоме показывает очень ограниченную эффективность. Это связано с биологическими особенностями самой опухоли: ее клетки делятся очень медленно, что делает их малочувствительными к действию стандартных химиопрепаратов, нацеленных на быстрорастущие клетки.

Из-за низкой эффективности и значительной токсичности химиотерапия при хордоме применяется редко. Ее могут рассматривать в следующих исключительных случаях:

• Когда все возможности таргетной терапии и других методов исчерпаны, а опухоль продолжает агрессивно расти.
• При некоторых, более агрессивных гистологических подтипах хордомы (например, дедифференцированная хордома), которые могут быть более чувствительны к химиопрепаратам.
• В рамках клинических исследований, изучающих новые комбинации лекарств.

Как правило, используются комбинации препаратов (например, доксорубицин и ифосфамид), но решение об их назначении принимается индивидуально, после тщательного взвешивания потенциальной пользы и возможных рисков.

Сравнение таргетной терапии и химиотерапии при лечении хордомы

Для лучшего понимания различий между двумя основными видами системного лечения при хордоме, ниже представлена сравнительная таблица. Она поможет наглядно увидеть ключевые отличия в механизме действия, показаниях и переносимости этих методов.

Как принимается решение о назначении системного лечения

Выбор тактики лекарственного лечения хордомы — это сложный и многофакторный процесс, который всегда осуществляется мультидисциплинарной командой специалистов. Врачебный консилиум анализирует всю совокупность данных о пациенте и его заболевании. Этот подход позволяет выработать наиболее персонализированную и эффективную стратегию.

Ключевые факторы, влияющие на решение:

• Молекулярно-генетический профиль опухоли: результаты анализа на наличие мутаций и таргетных мишеней являются определяющими при выборе в пользу таргетной терапии.
• Стадия и распространенность заболевания: локализация опухоли, наличие и количество метастазов, а также скорость прогрессирования болезни.
• Общее состояние пациента: возраст, наличие сопутствующих заболеваний, способность перенести то или иное лечение.
• Предшествующее лечение: какие операции, курсы лучевой или лекарственной терапии уже были проведены и каков был их эффект.

Именно комплексная оценка всех этих аспектов позволяет специалистам определить, показана ли системная терапия в принципе, и если да, то какой именно вид лечения — таргетная терапия или химиотерапия — будет оптимальным для конкретного пациента на данном этапе его борьбы с болезнью.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хордома». Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». Разработчик: Ассоциация специалистов по проблемам сарком. — 2020.
2. Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1072 с.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Bone Cancer. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network, 2024.
4. Casali P.G., Bielack S., Abecassis N. и др. Bone sarcomas: ESMO-PaedCan-EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018; 29 (Suppl 4): iv79-iv95.
5. Stacchiotti S., Gronchi A., Fossati P. и др. Best practices for the management of local-regional recurrent chordoma: a position paper by the Chordoma Global Consensus Group. Ann Oncol. 2017; 28(6): 1230-1242.