Причины и виды пневмонии: бактерии, вирусы, грибки и не только

Пневмония никогда не возникает просто так - всегда есть конкретный виновник, будь то бактерия, вирус или грибок. Но что действительно удивительно - один и тот же возбудитель может вызывать совершенно разные формы заболевания у разных людей. Всё зависит от состояния иммунитета, возраста и даже... места заражения. Давайте разберёмся, какие микроорганизмы чаще всего атакуют наши лёгкие и почему в одних случаях болезнь протекает относительно легко, а в других превращается в смертельную угрозу.

Интересно, что лёгкие - это не стерильный орган. Даже у здорового человека в дыхательных путях живут миллионы бактерий, которые мирно сосуществуют с нами до поры до времени. Но стоит иммунной системе дать сбой - и эти "соседи" моментально превращаются в агрессоров. При этом пневмония пневмонии рознь: то, что поможет при бактериальной форме, окажется бесполезным при вирусной, а грибковая вообще требует особого подхода. Именно поэтому врачи так тщательно классифицируют заболевание по происхождению.

Но возбудитель - это только часть истории. Огромное значение имеет и то, какие именно отделы лёгких поражены, насколько обширен процесс и при каких условиях произошло заражение. Пневмония, подхваченная в обычной жизни, и та, что развилась в больнице после операции - это два совершенно разных заболевания с точки зрения прогноза и лечения. Давайте же разложим по полочкам все возможные причины и формы этого коварного заболевания.

Бактериальная пневмония: от пневмококка до синегнойной палочки

Когда говорят о типичной пневмонии, обычно имеют в виду именно бактериальную форму. Королём здесь безусловно является Streptococcus pneumoniae, он же пневмококк. На его долю приходится около 60% всех случаев внебольничной пневмонии. Этот микроб обладает уникальной способностью - его капсула мешает иммунным клеткам поглощать бактерию. Пневмококковая пневмония часто протекает тяжело, с высокой температурой, "ржавой" мокротой и выраженной интоксикацией, но зато обычно хорошо отвечает на пенициллины.

Второй по значимости бактериальный возбудитель - Haemophilus influenzae. Несмотря на название, к вирусу гриппа она не имеет отношения. Эта бактерия особенно опасна для детей до 5 лет и людей с хроническими заболеваниями лёгких. А вот Staphylococcus aureus чаще вызывает пневмонию у наркоманов, использующих внутривенные препараты, и пациентов после гриппа. Его "фишка" - склонность к образованию абсцессов и быстрому разрушению лёгочной ткани.

Отдельная история - внутрибольничные (нозокомиальные) штаммы. Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter - эти бактерии настоящие "тяжеловесы", устойчивые к большинству антибиотиков. Они атакуют ослабленных пациентов в стационарах, особенно после ИВЛ или операций. Лечить такую пневмонию крайне сложно, часто требуется комбинация из 2-3 сильных препаратов. Именно поэтому врачи так боятся госпитальных инфекций.

Вирусные пневмонии: не только грипп

Когда в 2020 году весь мир заговорил о COVID-19, многие узнали, что вирусы тоже могут вызывать пневмонию. Но на самом деле респираторные вирусы давно были в списке основных возбудителей. Вирус гриппа А (особенно подтип H1N1) - чемпион по способности вызывать молниеносные вирусные пневмонии с кровохарканьем и дыхательной недостаточностью. При этом он ещё и открывает ворота для бактерий - стафилококков и стрептококков.

Респираторно-синцитиальный вирус (RSV) - главная причина пневмоний у младенцев. У взрослых он протекает легче, но для пожилых тоже может быть опасен. Аденовирусы вызывают не только конъюнктивиты - их "фирменный знак" - двустороннее поражение лёгких с яркими внелёгочными симптомами: фарингитом, увеличением лимфоузлов, иногда сыпью. А коронавирусы (не только SARS-CoV-2, но и MERS, SARS-CoV-1) способны приводить к катастрофическому остром респираторному дистресс-синдрому.

Особенность вирусных пневмоний - интерстициальный характер поражения. Воспаляется не столько сама лёгочная ткань, сколько перегородки между альвеолами. На КТ это выглядит как "матовое стекло" - лёгкие словно затянуты полупрозрачной плёнкой. Антибиотики здесь бесполезны, нужны противовирусные (если они есть, как в случае с гриппом) и иногда гормоны, чтобы уменьшить воспаление. Но главное - респираторная поддержка, пока организм сам не справится с инфекцией.

Атипичные возбудители: когда пневмония ведёт себя нестандартно

Mycoplasma pneumoniae - возбудитель, который не является ни бактерией в классическом понимании, ни вирусом. У этих микроорганизмов нет клеточной стенки, поэтому многие антибиотики на них не действуют. Микоплазменная пневмония - частая причина так называемых "школьных вспышек". Её отличительные черты: сухой надсадный кашель, нормальная или слегка повышенная температура, часто - сыпь и боли в суставах. На рентгене изменения могут быть минимальными, а в анализах - высокие титры "холодовых" антител.

Chlamydophila pneumoniae - ещё один необычный возбудитель. Хламидии умеют прятаться внутри клеток, что делает лечение сложным. Такая пневмония часто принимает затяжное течение, с волнообразной температурой и упорным кашлем. А Legionella pneumophila - бактерия, обитающая в системах кондиционирования и водопроводах - вызывает тяжёлую "болезнь легионеров" с поражением не только лёгких, но и печени, почек, нервной системы.

Объединяет эти формы то, что они плохо выявляются стандартными методами (микоплазму и хламидию не увидишь в обычном мазке мокроты), требуют особых антибиотиков (макролидов или тетрациклинов) и часто дают внелёгочные симптомы. Именно поэтому их называют "атипичными". Диагностика требует ПЦР-анализов или определения специфических антител в крови.

Грибковые и паразитарные пневмонии: редкие, но опасные

У здорового человека грибковая пневмония - большая редкость. Но для пациентов с ВИЧ, после химиотерапии или длительной терапии гормонами грибы становятся реальной угрозой. Pneumocystis jirovecii - классический оппортунист, вызывающий пневмоцистную пневмонию у людей с иммунодефицитом. Её симптомы нарастают постепенно: нарастающая одышка, сухой кашель, цианоз, при этом температура может оставаться нормальной. На рентгене - характерное "вуалеподобное" затемнение.

Aspergillus fumigatus - ещё один опасный гриб. В лёгких он может образовывать целые колонии - аспергилломы. Иногда развивается инвазивный аспергиллёз с прорастанием гриба в сосуды - состояние, угрожающее жизни. Candida albicans, известная причина молочницы, тоже иногда поражает лёгкие, особенно у пациентов на ИВЛ. Лечение грибковых пневмоний - долгое и сложное, требуются специальные антимикотики типа амфотерицина В или вориконазола.

Среди паразитов стоит отметить Toxoplasma gondii (опасна для ВИЧ-инфицированных), Ascaris lumbricoides (личинки аскарид мигрируют через лёгкие, вызывая синдром Лёффлера) и Paragonimus westermani (лёгочный сосальщик). Эти формы редки, но важно о них помнить при необычном течении пневмонии у определённых групп пациентов или у людей, вернувшихся из тропических стран.

Классификация по локализации: от очаговой до тотальной

Когда врач описывает пневмонию как "очаговую", это значит, что воспаление затрагивает небольшой участок лёгкого - например, одну дольку или несколько соседних долек. Такая форма часто развивается как осложнение бронхита (отсюда старое название "бронхопневмония") и характерна для вирусных инфекций. Если же поражён целый сегмент лёгкого (а их в каждом лёгком по 10), говорят о сегментарной пневмонии. У детей она часто протекает с ателектазом - спадением поражённого сегмента.

Долевая пневмония (она же крупозная) - это когда воспалена целая доля. Классический пример - пневмококковая пневмония с поражением верхней доли правого лёгкого. При этом альвеолы заполняются фибрином, делая долю плотной, как печень. На рентгене видно чёткое затемнение, соответствующее доле, а клинически - резкое начало, "ржавая" мокрота, иногда боли в боку из-за вовлечения плевры. Если поражены несколько сегментов в разных долях - это уже полисегментарная пневмония, которая протекает тяжелее.

Самые грозные формы - это тотальная (когда воспалено всё лёгкое) и двусторонняя пневмония. Последняя особенно опасна - ведь выключаются из газообмена оба лёгких. Именно такая картина часто бывает при COVID-19, гриппозной пневмонии, пневмоцистозе. Здесь жизненно важна респираторная поддержка, иногда требуется ИВЛ. Прогноз всегда серьёзный, особенно если поражено более 50% лёгочной ткани с обеих сторон.

Условия возникновения: от внебольничной до аспирационной

Внебольничная пневмония (ВП) - это та, что развилась в обычной жизни, вне больницы. Её основные возбудители - пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма. Лечение обычно начинают с амоксициллина или макролидов. Совсем другая история - нозокомиальная (госпитальная) пневмония, которая развивается через 48 часов и более после госпитализации. Здесь "правят бал" синегнойная палочка, клебсиелла, ацинетобактер - устойчивые ко многим антибиотикам. Требуются карбапенемы, цефтазидим, иногда колистин.

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) - подвид нозокомиальной, развивается у пациентов на ИВЛ. Риск растёт с каждым днём искусственной вентиляции. Главная проблема - биоплёнки на трубках интубационной трубки, где бактерии прячутся от антибиотиков. Поэтому так важна тщательная гигиена и ранняя экстубация. А вот аспирационная пневмония возникает при попадании в лёгкие содержимого ротоглотки или желудка. Типичные пациенты - люди в состоянии алкогольного опьянения, после инсульта, с нарушениями глотания.

Особенность аспирационной пневмонии - участие анаэробных бактерий (Bacteroides, Fusobacterium), которые живут в дёсенных карманах. Они вызывают гнилостный процесс с образованием абсцессов. Лечение требует препаратов с антианаэробной активностью (метронидазол, клиндамицин). Также при аспирации возможен химический пневмонит из-за попадания желудочного сока - это неинфекционное состояние, но оно тоже может осложниться бактериальной инфекцией.