Лечение пневмонии: что назначает врач и когда нужна госпитализация

Лечение пневмонии напоминает военную операцию: нужно точно определить противника, выбрать правильное оружие и вовремя ввести резервы. Ошибка на любом этапе может обернуться затяжными боями с осложнениями. Современные подходы к терапии сочетают мощь антибиотиков с грамотной поддержкой организма, но ключевое решение всегда одно — где вести эту "войну": дома под наблюдением участкового врача или в стационаре под круглосуточным контролем. Давайте разберемся, как врачи составляют план лечения и почему для одной пневмонии достаточно таблеток, а другую не победить без реанимации.

Стратегия лечения строится на трех китах: тип пневмонии (внебольничная или госпитальная), тяжесть состояния и особенности пациента (возраст, хронические болезни). Самое важное решение — выбор стартового антибиотика. Здесь врачи используют принцип эмпирической терапии — назначают препарат, наиболее вероятно действующий на предполагаемого возбудителя, не дожидаясь результатов анализов. Промедление в первые часы может стоить жизни, особенно при тяжелых формах.

Но антибиотики — не панацея. При вирусных пневмониях они бесполезны, а при грибковых — даже опасны. Да и бактерии все чаще проявляют антибиотикорезистентность — устойчивость к привычным препаратам. Поэтому успех лечения зависит от комплекса мер: от кислородной поддержки до лечебной гимнастики. А главный "командный центр" — это оценка рисков: вовремя понять, когда домашнее лечение становится опасным и пациенту нужен стационар.

Антибактериальная терапия: стратегия выбора

При внебольничной пневмонии у ранее здорового человека младше 60 лет стартовым выбором обычно становятся аминопенициллины (амоксициллин) или макролиды (азитромицин). Если пациент недавно принимал антибиотики или есть сопутствующие заболевания (ХОБЛ, диабет, сердечная недостаточность), подключают защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин). Детям до 18 лет фторхинолоны не назначают из-за риска поражения хрящей.

Госпитальная пневмония — совсем другая история. Здесь "враги" серьезнее: синегнойная палочка, клебсиелла, MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк). Стартовая терапия включает комбинации: цефалоспорины 3-4 поколения (цефтазидим) + фторхинолоны (ципрофлоксацин) или карбапенемы (меропенем) + ванкомицин. Иногда применяют ПЦР-наведение — когда при тяжелом состоянии сразу используют ПЦР-диагностику для быстрого выявления возбудителя и целевого назначения препаратов.

Длительность курса зависит от возбудителя и динамики. Стандартно — 7-10 дней. Но при легионеллезе или стафилококковой пневмонии курс продлевают до 14-21 дня. Ключевое правило: антибиотик нельзя отменять при первом улучшении! Неполный курс — прямая дорога к рецидиву и формированию устойчивых бактерий. Если через 48-72 часа нет улучшения (снижение температуры, уменьшение одышки), схему корректируют.

Критерии госпитализации: когда дом опасен

Решение о госпитализации принимают по клиническим показателям и шкалам риска. Самые тревожные "красные флаги": частота дыхания >30/мин, сатурация кислорода <92% на воздухе, систолическое давление <90 мм рт.ст., спутанность сознания. Эти признаки указывают на дыхательную недостаточность или сепсис — состояния, требующие реанимации. Также экстренная госпитализация нужна при кровохарканье, многократной рвоте или быстром прогрессировании на фоне лечения.

Шкала CURB-65 помогает объективизировать риски:

Интерпретация:

• 0-1 балл: низкий риск → амбулаторное лечение
• 2 балла: средний риск → рассмотреть госпитализацию
• ≥3 балла: высокий риск → срочная госпитализация

Обязательно госпитализируют детей с втяжением межреберий, стонущим дыханием или цианозом; пожилых с декомпенсацией хронических болезней; беременных во II-III триместре. Также стационар нужен при социальных показаниях: невозможность ухода на дому, отдаленность от медучреждения.

Поддерживающая терапия: чем помогают антибиотикам

Антибиотики борются с инфекцией, но организму нужна комплексная поддержка. Кислородотерапия — первая линия помощи при дыхательной недостаточности. При сатурации <92% назначают носовые канюли (1-6 л/мин) или маску Вентури. Если этого недостаточно, подключают высокопоточную оксигенацию (HFNC) или неинвазивную вентиляцию (НИВЛ). В критических случаях переводят на ИВЛ.

Регидратация жизненно важна при интоксикации и лихорадке. При легкой форме достаточно обильного питья (вода, морсы, регидрон), при тяжелой — внутривенных вливаний (физиологический раствор, дисоль). Но перегрузка жидкостью опасна при сердечной недостаточности! Муколитики (амброксол, ацетилцистеин) разжижают мокроту, облегчая откашливание. Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) используют только при температуре >38.5°C — умеренная лихорадка помогает бороться с инфекцией.

Физиотерапия начинается после нормализации температуры. Дыхательная гимнастика (надувание шариков, выдох через трубочку в воду) предотвращает ателектазы. Вибрационный массаж грудной клетки улучшает дренаж мокроты. Ранняя активизация (садиться в кровати, ходить по палате) снижает риск тромбозов и мышечной слабости. Питание должно быть высококалорийным, с повышенным содержанием белка — для восстановления тканей.

Тяжелая пневмония: тактика в реанимации

При развитии сепсиса или септического шока (падение давления, лактат >2 ммоль/л) протоколы требуют экстренных мер: в течение часа вводят антибиотики широкого спектра, в течение 3 часов — инфузионные растворы (30 мл/кг), контролируют диурез. При стойкой гипотонии добавляют вазопрессоры (норадреналин). Дыхательную недостаточность корректируют ИВЛ в защитном режиме (дыхательный объем 6 мл/кг), чтобы не травмировать легкие.

При COVID-19 с цитокиновым штормом (ИЛ-6 >40 пг/мл, ферритин >1000 нг/мл) применяют глюкокортикоиды (дексаметазон 6 мг/сут) и блокаторы интерлейкинов (тоцилизумаб). Антикоагулянты (гепарин) предотвращают тромбозы. **Прон-позиция** (лежание на животе по 16 часов в сутки) существенно улучшает оксигенацию у 70% пациентов с ОРДС.

Если стандартная ИВЛ неэффективна, подключают экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) — аппарат, который насыщает кровь кислородом вне тела. Это "мост" до момента восстановления легких. Но метод доступен только в специализированных центрах и требует огромных ресурсов.

Контроль лечения и восстановление

Критерии эффективности терапии на 3-4 день:

• Снижение температуры <37.5°C
• Уменьшение одышки
• Улучшение общего самочувствия
• Снижение лейкоцитов и CRP в крови

Если динамики нет — меняют антибиотик или ищут осложнения (эмпиема, абсцесс). Рентген-контроль проводят не раньше 7-10 дня лечения — в первые дни инфильтрат может даже увеличиться, что не говорит о неудаче терапии. Полное рассасывание изменений на КТ после тяжелой пневмонии занимает 3-6 месяцев.

Реабилитация начинается еще в стационаре: ЛФК, дыхательные тренажеры (типа Voldyne), постепенное увеличение активности. После выписки показаны:

• Ежедневные прогулки с увеличением дистанции
• Дыхательная гимнастика Стрельниковой или Бутейко
• Бассейн (через 1-2 месяца после выздоровления)
• Отказ от курения и алкоголя

Полное восстановление занимает от 3 недель при очаговой пневмонии до 6 месяцев после ИВЛ. Важно следить за остаточными симптомами: сохраняющаяся слабость, субфебрилитет или кашель дольше 3 недель требуют дообследования.