Основные причины гемофтальма: травмы, сосудистые заболевания и другие факторы риска

Понимание основных причин гемофтальма — первый и самый важный шаг на пути к сохранению зрения. Гемофтальм, или кровоизлияние в стекловидное тело (прозрачное гелеобразное вещество, заполняющее полость глаза), является не самостоятельным заболеванием, а грозным признаком, указывающим на повреждение сосудов сетчатки или других структур глаза. Кровь, попадая в эту стерильную и прозрачную среду, блокирует прохождение света к сетчатке, что приводит к внезапному и значительному ухудшению зрения. Причины этого состояния разнообразны: от прямого удара по глазу до осложнений системных заболеваний, таких как сахарный диабет. Разобраться в этих факторах — значит понять, почему возникла проблема и на что обратить внимание при обращении к врачу.

Травматические повреждения как прямая причина кровоизлияния

Травмы глаза являются одной из самых очевидных и частых причин гемофтальма, особенно у молодых и активных людей. Повреждение может быть двух основных видов: проникающим и непроникающим (тупым). В обоих случаях механизм кровоизлияния связан с прямым разрывом кровеносных сосудов внутри глазного яблока.

• Проникающие ранения. Это ситуации, когда нарушается целостность оболочек глаза. Примером может служить попадание в глаз острого предмета, металлической стружки или осколка стекла. Повреждение напрямую разрывает сосуды сетчатки, сосудистой оболочки или цилиарного тела, вызывая массивное кровоизлияние в стекловидное тело.
• Тупые травмы (контузии). Удар по глазу кулаком, мячом или другим тупым предметом вызывает резкую деформацию глазного яблока. Из-за этого внезапного сжатия и последующего расширения происходит натяжение и разрыв ретинальных (относящихся к сетчатке) сосудов. Даже если внешне глаз выглядит не сильно пострадавшим, внутреннее кровоизлияние может быть значительным.

Важно понимать, что любая, даже кажущаяся незначительной, травма глаза требует немедленного осмотра офтальмологом. Только специалист может оценить степень внутреннего повреждения и исключить такие серьезные последствия, как разрыв или отслойка сетчатки, которые могут скрываться за гемофтальмом.

Диабетическая ретинопатия: ведущий фактор риска гемофтальма

Среди нетравматических причин кровоизлияния в стекловидное тело абсолютным лидером является диабетическая ретинопатия — тяжелое осложнение сахарного диабета. Длительно повышенный уровень сахара в крови токсичен для мелких сосудов, в том числе и для сосудов сетчатки. Это запускает каскад патологических изменений, приводящих к кровоизлиянию.

Механизм развития гемофтальма при диабете следующий:

1. Повреждение сосудистой стенки. Хроническая гипергликемия делает стенки капилляров сетчатки хрупкими и проницаемыми.
2. Нарушение кровообращения. В мелких сосудах образуются микротромбы, что приводит к кислородному голоданию (ишемии) участков сетчатки.
3. Неоваскуляризация. В ответ на ишемию глаз пытается компенсировать недостаток кровоснабжения и начинает выращивать новые, так называемые новообразованные сосуды. Этот процесс называется неоваскуляризацией.
4. Разрыв новообразованных сосудов. Ключевая проблема в том, что эти новые сосуды являются неполноценными. У них очень тонкая, хрупкая стенка, лишенная нормальной структуры. Они легко разрываются даже при незначительном повышении артериального или внутриглазного давления, физическом усилии или вовсе спонтанно, вызывая кровоизлияние в стекловидное тело.

Именно поэтому для пациентов с сахарным диабетом жизненно важен не только строгий контроль уровня глюкозы в крови, но и регулярные (не реже одного раза в год) осмотры у офтальмолога для своевременного выявления и лечения диабетической ретинопатии до того, как она приведет к потере зрения.

Другие сосудистые заболевания сетчатки и их роль

Помимо диабета, существует ряд других заболеваний, связанных с сосудистой системой глаза, которые могут спровоцировать кровоизлияние в стекловидное тело. Они также связаны либо с закупоркой сосудов, либо с их патологическим ростом.

• Окклюзия (тромбоз) вен сетчатки. Это состояние, при котором в одной из вен, отводящих кровь от сетчатки, образуется тромб. Закупорка сосуда приводит к повышению давления в нем, что вызывает кровоизлияния на поверхности сетчатки и ее отек. В дальнейшем, как и при диабете, из-за развивающейся ишемии может начаться процесс неоваскуляризации с последующим разрывом хрупких новообразованных сосудов.
• Артериальная гипертензия. Высокое артериальное давление само по себе редко вызывает гемофтальм напрямую. Однако оно является главным фактором риска для развития окклюзии вен сетчатки и повреждает сосудистую стенку, делая ее более уязвимой.
• Серповидноклеточная анемия. При этом наследственном заболевании крови эритроциты имеют аномальную серповидную форму. Они могут блокировать мелкие сосуды сетчатки, вызывая ишемию и запуская патологический процесс неоваскуляризации.

Механические причины: отслойка стекловидного тела и разрывы сетчатки

Эта группа причин не связана с системными заболеваниями и чаще всего возникает у людей старше 50 лет. С возрастом стекловидное тело меняет свою структуру: оно разжижается и сжимается, постепенно отделяясь от поверхности сетчатки. Этот естественный процесс называется задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ).

В большинстве случаев ЗОСТ проходит без последствий. Однако в некоторых местах стекловидное тело может быть плотно спаяно с сетчаткой, особенно в проекции сосудов. При отслойке оно тянет за собой сосуд и может его надорвать, вызывая кровоизлияние. Это одна из частых причин гемофтальма у пожилых людей без диабета. В более опасном сценарии, натягивая сетчатку, стекловидное тело может вызвать ее разрыв. Поскольку сетчатка пронизана сосудами, ее разрыв практически всегда сопровождается кровотечением в витреальную полость (полость стекловидного тела).

Для лучшего понимания сгруппируем основные причины гемофтальма в следующей таблице:

Редкие, но значимые факторы риска кровоизлияния в глаз

Существует и несколько менее распространенных, но важных причин, о которых необходимо знать.

• Синдром Терсона. Это возникновение гемофтальма на фоне субарахноидального кровоизлияния (кровоизлияния под оболочки головного мозга). Резкое повышение внутричерепного давления передается по зрительному нерву на вены сетчатки, что приводит к их разрыву.
• Ретинопатия Вальсальвы. Кровоизлияние происходит из-за резкого повышения давления в венах грудной и брюшной полости, например, при сильном кашле, чихании, рвоте, натуживании при родах или поднятии экстремальных тяжестей. Этот скачок давления ретроградно передается на сосуды глаза.
• Возрастная макулярная дегенерация (ВМД). При «влажной» форме ВМД под сетчаткой также растут аномальные новообразованные сосуды, которые могут прорваться через нее и вызвать кровоизлияние в стекловидное тело.
• Заболевания крови. Нарушения свертываемости (например, гемофилия) или онкогематологические заболевания (лейкозы) могут приводить к спонтанным кровоизлияниям, в том числе и внутри глаза.

Таким образом, гемофтальм является серьезным сигналом о неблагополучии внутри глаза. Причины его могут быть самыми разными — от безобидных до угрожающих не только зрению, но и жизни. Поэтому при внезапном появлении «тумана», «паутины» или резком снижении зрения необходимо немедленно обратиться к врачу-офтальмологу для установления точной причины и начала лечения.

Список литературы

1. Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К., Нероев В. В., Тахчиди Х. П. Офтальмология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
2. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход / пер. с англ.; под ред. С. Э. Аветисова. — М.: Логосфера, 2009. — 944 с.
3. Волков В. В. Гемофтальм и гифема. — Л.: Медицина, 1986. — 144 с.
4. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т. И., Бунин А. Я. Сосудистые заболевания глаза. — М.: Медицина, 1990. — 272 с.
5. Spraul C. W., Grossniklaus H. E. Vitreous Hemorrhage // Survey of Ophthalmology. — 1997. — Vol. 42, No. 1. — P. 3–39.
6. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration. — San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2019.