Неоваскулярная глаукома после окклюзии артерий сетчатки: риски и лечение

Неоваскулярная глаукома (НВГ) является одним из самых тяжелых осложнений окклюзии артерий сетчатки (ОАС), которое может привести к необратимой потере зрения. Это вторичная форма глаукомы, возникающая из-за роста патологических, новообразованных сосудов, блокирующих пути оттока внутриглазной жидкости. Понимание механизмов развития этого состояния, знание факторов риска и современных методов лечения крайне важны для сохранения зрительных функций после перенесенной сосудистой катастрофы в глазу. Своевременная диагностика и незамедлительно начатое лечение играют ключевую роль в управлении этим грозным заболеванием.

Почему окклюзия артерий сетчатки может привести к неоваскулярной глаукоме

Основная причина развития неоваскулярной глаукомы после ОАС — это тяжелое кислородное голодание (ишемия) сетчатки. Когда артерия, питающая сетчатку, закупоривается, обширные участки светочувствительной ткани перестают получать кислород и питательные вещества. В ответ на это ишемизированная сетчатка начинает вырабатывать в избыточном количестве специфические белки, в первую очередь, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Этот фактор является мощным стимулятором роста новых кровеносных сосудов — процесса, который называется неоваскуляризацией.

Проблема заключается в том, что эти новообразованные сосуды являются неполноценными: у них хрупкие, проницаемые стенки, и они растут хаотично, в тех местах, где их быть не должно. В контексте НВГ они начинают прорастать на поверхности радужки (рубеоз радужки) и, что самое критичное, в углу передней камеры глаза. Угол передней камеры — это дренажная система глаза, через которую постоянно оттекает внутриглазная жидкость. Разрастание здесь фиброваскулярной мембраны (сеть из новых сосудов и соединительной ткани) физически блокирует пути оттока. Внутриглазная жидкость начинает накапливаться, что приводит к резкому и значительному повышению внутриглазного давления (ВГД). Высокое ВГД губительно для зрительного нерва: оно сдавливает и разрушает его волокна, вызывая атрофию и необратимую потерю зрения.

Факторы риска развития НВГ: кто в группе повышенной опасности

Вероятность развития неоваскулярной глаукомы после перенесенной окклюзии артерий сетчатки зависит от нескольких ключевых факторов. Важно понимать, что не каждый случай ОАС обязательно приводит к этому осложнению. Ниже перечислены основные условия, повышающие риск.

• Степень ишемии сетчатки. Чем больше площадь сетчатки, пострадавшая от недостатка кровоснабжения, тем выше риск. Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) несет в себе значительно больший риск, чем окклюзия ее ветвей (ОВАС), так как при ОЦАС страдает практически вся сетчатка.
• Наличие сопутствующих заболеваний. Сахарный диабет является одним из самых мощных факторов риска, так как он сам по себе способствует патологическому росту сосудов. Артериальная гипертензия и атеросклероз, которые часто являются первопричиной ОАС, также усугубляют состояние сосудистой системы глаза.
• Низкое перфузионное давление. Сочетание высокого внутриглазного давления с низким системным артериальным давлением (особенно в ночное время) может усугублять ишемию и стимулировать неоваскуляризацию.
• Возраст пациента. Пожилой возраст связан с общим снижением компенсаторных возможностей организма и худшим состоянием сосудов, что повышает риски.
• Задержка в обращении за медицинской помощью. Чем дольше сетчатка находится в состоянии ишемии без адекватного лечения, тем активнее запускаются процессы патологической неоваскуляризации.

Это состояние часто называют «90-дневной глаукомой», так как в большинстве случаев оно развивается в течение трех месяцев после сосудистого эпизода. Поэтому критически важно в этот период находиться под строгим наблюдением офтальмолога.

Основные симптомы и признаки: на что обратить внимание

На ранних стадиях неоваскулярная глаукома может протекать бессимптомно, и единственным признаком будут новообразованные сосуды, которые может увидеть только врач при осмотре. Однако по мере прогрессирования заболевания и роста внутриглазного давления появляются характерные жалобы, требующие немедленного обращения за помощью.

Вот на какие симптомы следует обратить пристальное внимание после перенесенной окклюзии артерий сетчатки:

Важно помнить, что отсутствие боли не означает отсутствия проблемы. Регулярные осмотры у офтальмолога с измерением ВГД и осмотром угла передней камеры — единственный надежный способ вовремя выявить начало развития НВГ.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего офтальмолога (окулиста) в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти офтальмолога (окулиста) рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Современные подходы к лечению: от медикаментов до хирургии

Лечение неоваскулярной глаукомы — это сложная, многоэтапная задача, направленная на достижение двух главных целей: остановить рост новообразованных сосудов и снизить внутриглазное давление до безопасного уровня. Подход всегда комплексный и подбирается индивидуально.

1. Подавление неоваскуляризации.

Это первый и самый важный шаг. Необходимо устранить причину — ишемический стимул от сетчатки.

• Интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов. В полость глаза вводятся специальные препараты, которые блокируют тот самый фактор роста эндотелия сосудов. Это приводит к быстрому регрессу (обратному развитию) новообразованных сосудов. Процедура проводится под местной анестезией и обычно хорошо переносится пациентами, хотя сама мысль об уколе в глаз может вызывать беспокойство. Эти инъекции часто являются подготовительным этапом перед лазерным или хирургическим лечением.
• Панретинальная лазерная коагуляция (ПРЛК). С помощью лазера на периферические, нефункциональные участки ишемизированной сетчатки наносятся коагуляты (микроожоги). Это приводит к разрушению этих зон, они перестают вырабатывать VEGF, и стимул к росту новых сосудов исчезает. ПРЛК является «золотым стандартом» в лечении последствий обширной ишемии.

2. Снижение внутриглазного давления (ВГД).

Параллельно с борьбой с неоваскуляризацией необходимо контролировать давление.

• Медикаментозная терапия. Назначаются глазные капли из различных групп, которые либо уменьшают продукцию внутриглазной жидкости, либо улучшают ее отток. Однако при НВГ, особенно при закрытии угла передней камеры, капли часто оказываются недостаточно эффективными и служат лишь временной мерой.
• Хирургическое лечение. Когда давление не удается контролировать медикаментозно, прибегают к операции. Наиболее распространенным методом является имплантация глаукомных дренажных устройств (клапанов, например, клапана Ахмеда). Эти устройства представляют собой систему из трубочки и пластины, которая создает новый, искусственный путь для оттока жидкости из глаза под конъюнктиву, где она всасывается.
• Циклодеструктивные вмешательства. В самых тяжелых, рефрактерных случаях, когда другие методы не помогают или невозможны, могут применяться процедуры, направленные на частичное разрушение цилиарного тела — структуры, которая вырабатывает внутриглазную жидкость. Это делается с помощью лазера (циклофотокоагуляция) или холода (циклокриокоагуляция). Цель — уменьшить продукцию жидкости и таким образом снизить ВГД.

Прогноз и важность своевременного обращения к врачу

Прогноз при неоваскулярной глаукоме всегда серьезный, и полное восстановление зрения, утраченного из-за повреждения зрительного нерва, невозможно. Главная цель лечения — сохранить оставшиеся зрительные функции, купировать болевой синдром и в некоторых случаях сохранить глаз как орган. Успех напрямую зависит от того, на какой стадии было начато лечение.

Если НВГ выявлена на раннем этапе, когда угол передней камеры еще открыт, а давление повышено незначительно, комплексное применение анти-VEGF терапии и панретинальной лазеркоагуляции может остановить процесс и стабилизировать состояние с минимальными потерями. В запущенных случаях, с высоким ВГД и выраженным болевым синдромом, лечение направлено в первую очередь на снижение давления для предотвращения полной слепоты и снятия боли. Даже при успешной операции зрение может не улучшиться, но дальнейшее его падение будет остановлено. Поэтому после перенесенной окклюзии артерий сетчатки нельзя пренебрегать плановыми визитами к офтальмологу. Бдительность пациента и регулярный врачебный контроль — это основа для предотвращения тяжелых и необратимых последствий.

Список литературы

1. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. Глаукома: руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2017. — 352 с.
2. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
3. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. — 4-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 384 с.
4. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 360 с.
5. Kanski's Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach / B. Bowling. — 9th ed. — Elsevier, 2020. — 960 p.
6. Shields Textbook of Glaucoma / R. R. Allingham, K. F. Damji, S. F. Freedman, S. E. Moroi, M. V. Muallem. — 8th ed. — Wolters Kluwer, 2020. — 648 p.
7. Федеральные клинические рекомендации «Глаукома первично открытоугольная» / Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». — 2020.