Малоинвазивная хирургия рака почки: лапароскопия и робот Да Винчи

Малоинвазивная хирургия рака почки представляет собой современный подход к удалению опухолей, который позволяет достичь той же онкологической эффективности, что и традиционная открытая операция, но со значительно меньшей травмой для организма. Основными методами являются лапароскопическая и роботизированная хирургия, которые стали золотым стандартом для лечения многих пациентов с локализованными формами почечно-клеточного рака. Суть этих технологий заключается в выполнении операции через несколько небольших проколов, а не через один большой разрез, что ведет к более быстрому восстановлению, уменьшению болевого синдрома и лучшему косметическому результату.

Что такое малоинвазивная хирургия и почему она стала стандартом

Малоинвазивные вмешательства — это хирургические операции, выполняемые с минимальным повреждением тканей. В отличие от классической открытой хирургии, где для доступа к почке хирург делает большой разрез длиной 15–20 см, при малоинвазивном подходе используются проколы размером от 5 до 12 мм. Через эти проколы в брюшную полость вводятся миниатюрная видеокамера (лапароскоп) и специальные тонкие инструменты. Изображение с камеры передается на большой экран в высоком разрешении, что дает хирургу детальный и увеличенный обзор операционного поля.

Такой подход стал стандартом лечения по нескольким ключевым причинам. Во-первых, онкологическая эффективность: доказано, что при правильном выполнении результаты лечения рака почки с помощью лапароскопии или робота «Да Винчи» не уступают результатам открытых операций. Во-вторых, безопасность пациента: меньшая кровопотеря, снижение риска инфекционных осложнений и образования послеоперационных грыж. В-третьих, качество жизни после операции: пациенты испытывают меньше боли, раньше встают на ноги, быстрее возвращаются к привычной жизни и работе. Этот комплекс преимуществ сделал малоинвазивную хирургию предпочтительным методом для подходящих кандидатов.

Лапароскопическая хирургия рака почки: как это работает

Лапароскопическая операция на почке — это высокотехнологичное вмешательство, требующее от хирурга специальных навыков. Процедура проводится под общим наркозом и состоит из нескольких этапов. Сначала в брюшную полость через небольшую иглу нагнетается углекислый газ (этот процесс называется инсуффляцией). Газ создает рабочее пространство, приподнимая брюшную стенку и отодвигая внутренние органы, что обеспечивает хирургу хороший обзор и место для манипуляций. Затем через проколы вводятся троакары — специальные полые трубки, служащие портами для камеры и инструментов.

Хирург, глядя на экран монитора, с помощью длинных инструментов аккуратно выделяет почку и питающие ее сосуды. В зависимости от размера и расположения опухоли может быть выполнено два типа операции:

• Резекция почки: удаление только опухоли с небольшим отступом здоровой ткани. Это органосохраняющая операция, которая является приоритетной, когда это технически возможно, так как сохранение функции почки важно для общего здоровья пациента в долгосрочной перспективе.
• Нефрэктомия: полное удаление почки вместе с опухолью. Этот вариант выбирается при крупных новообразованиях или при невозможности выполнить резекцию.

После удаления опухоли или всей почки ткань помещается в специальный пластиковый контейнер прямо внутри брюшной полости, а затем извлекается через один из проколов, который при необходимости немного расширяют. В конце операции газ удаляется, а на места проколов накладываются швы.

Роботизированная хирургия с использованием системы «Да Винчи»

Роботизированная хирургия — это наиболее продвинутая форма малоинвазивного вмешательства. Важно понимать: робот не действует самостоятельно. Каждое его движение — это точное повторение движений рук хирурга, который сидит за специальной консолью в той же операционной. Система «Да Винчи» состоит из трех компонентов: консоли хирурга, стойки с четырьмя роботизированными «руками» и видеостойки.

Хирург смотрит в окуляры консоли, где видит трехмерное (3D), увеличенное в 10–15 раз изображение операционного поля. Управление инструментами происходит с помощью специальных джойстиков-манипуляторов. Система «Да Винчи» преобразует движения рук хирурга в сверхточные движения миниатюрных инструментов внутри тела пациента. Ключевые преимущества роботизированной хирургии:

• Трехмерное изображение: в отличие от двухмерной картинки при стандартной лапароскопии, 3D-визуализация восстанавливает глубинное восприятие, что позволяет хирургу лучше ориентироваться в тканях.
• Невероятная точность: роботизированные инструменты имеют больше степеней свободы, чем человеческое запястье (технология EndoWrist), что позволяет выполнять сложнейшие манипуляции в ограниченном пространстве, например накладывать швы на почку после резекции опухоли.
• Фильтрация тремора: система полностью устраняет естественное дрожание рук хирурга, обеспечивая абсолютную стабильность инструментов.

Благодаря этим преимуществам операция с помощью робота «Да Винчи» особенно ценна при выполнении сложных органосохраняющих операций (резекций почки), позволяя максимально точно удалить опухоль и сохранить здоровую почечную ткань.

Сравнение методов: лапароскопия против робота «Да Винчи»

Выбор между лапароскопической и роботизированной операцией зависит от множества факторов, включая размер и расположение опухоли, опыт хирурга и оснащение клиники. Оба метода являются малоинвазивными и превосходят открытую хирургию по многим параметрам. Однако между ними есть существенные различия.

Для наглядности приведем сравнение ключевых характеристик в таблице:

В руках опытного хирурга оба метода показывают отличные результаты. Однако при сложных органосохраняющих операциях роботизированная система «Да Винчи» предоставляет технические преимущества, которые могут способствовать лучшему сохранению функции почки и снижению риска осложнений.

Показания и противопоказания к малоинвазивным операциям

Несмотря на все преимущества, малоинвазивная хирургия подходит не всем пациентам с раком почки. Решение о выборе метода операции принимает лечащий врач на основании комплексной оценки состояния пациента и характеристик опухоли.

Вот основные критерии для выбора малоинвазивного подхода:

• Показания:
  • Локализованные опухоли почки небольшого и среднего размера (чаще всего до 7–10 см).
  • Отсутствие прорастания опухоли в крупные сосуды (почечную или нижнюю полую вену) и соседние органы.
  • Возможность выполнения как резекции, так и нефрэктомии в зависимости от клинической ситуации.
  • Общее состояние здоровья пациента, позволяющее перенести общую анестезию и нагнетание газа в брюшную полость.
• Противопоказания:
  • Абсолютные: тяжелые заболевания сердца и легких, при которых противопоказан общий наркоз или создание пневмоперитонеума (давление газа в животе); нарушения свертываемости крови, которые невозможно скорректировать.
  • Относительные: очень крупные опухоли; распространение опухоли на соседние структуры или наличие опухолевого тромба в крупных венах; выраженный спаечный процесс в брюшной полости после предыдущих операций; ожирение высокой степени может технически усложнить операцию.

В некоторых случаях, даже если операция началась малоинвазивно, в ходе вмешательства может возникнуть необходимость перехода на открытую операцию (конверсия). Это не является осложнением, а представляет собой взвешенное решение хирурга, направленное на обеспечение безопасности пациента.

Подготовка к операции и процесс восстановления

Правильная подготовка и четкое следование рекомендациям в послеоперационном периоде — ключ к успешному и быстрому восстановлению.

Подготовка к операции включает стандартный комплекс обследований: анализы крови и мочи, электрокардиограмму, консультацию терапевта и анестезиолога. За день до операции рекомендуется легкая пища, а в день вмешательства нельзя есть и пить. Также может потребоваться очищение кишечника.

Процесс восстановления после малоинвазивных операций значительно короче, чем после открытых. Уже через несколько часов после операции пациенту разрешают садиться в постели, а на следующий день — вставать и ходить. Ранняя активизация крайне важна для профилактики тромбозов и застойных явлений в легких. Длительность пребывания в стационаре обычно составляет 3–5 дней. Болевые ощущения в области проколов умеренные и хорошо контролируются стандартными обезболивающими препаратами. Возвращение к обычной жизни происходит в течение 2–4 недель, в то время как после открытой операции этот период может затянуться до 6–8 недель.

Возможные риски и осложнения: чего ожидать

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками, и малоинвазивные операции не являются исключением, хотя вероятность осложнений при них ниже. Важно быть информированным о возможных проблемах, чтобы своевременно на них реагировать.

К основным потенциальным осложнениям относятся:

• Кровотечение: может возникнуть как во время операции, так и после нее из-за повреждения сосудов.
• Инфекционные осложнения: инфекция в области проколов или в брюшной полости. Риск значительно ниже, чем при открытой операции.
• Повреждение соседних органов: в ходе манипуляций могут быть задеты кишечник, селезенка, печень или крупные сосуды. Опытный хирург сводит этот риск к минимуму.
• Осложнения, связанные с нагнетанием газа: повышение внутрибрюшного давления может влиять на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
• Конверсия в открытую операцию: необходимость перехода к традиционному разрезу из-за технических сложностей, кровотечения или анатомических особенностей. Это мера обеспечения безопасности пациента.
• Послеоперационная грыжа: риск минимален, но существует, особенно в месте извлечения удаленного органа.

Тщательное предоперационное обследование и выбор клиники с опытными хирургами, специализирующимися на лапароскопических и роботизированных операциях, позволяют существенно снизить вероятность развития этих осложнений.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак паренхимы почки». — Разработчики: Ассоциация онкологов России, Российское общество онкоурологов, Российское общество урологов. — Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2. Ljungberg B., Albiges L., Abu-Ghanem Y. et al. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2022 Update // European Urology. — 2022. — Т. 82, № 4. — С. 399–410.
3. Campbell-Walsh-Wein Urology / ed. by A. W. Partin et al. — 12th ed. — Elsevier, 2020.
4. Урология: национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.