Нефрэктомия при раке почки: полное или частичное удаление органа

Нефрэктомия при раке почки — это хирургическая операция по удалению почки, которая является основным и наиболее эффективным методом лечения локализованных форм злокачественных опухолей этого органа. Выбор между полным (радикальным) и частичным удалением почки зависит от множества факторов, включая размер и расположение опухоли, стадию заболевания и общее состояние здоровья пациента. Современная онкоурология стремится к максимальному сохранению органной ткани без ущерба для онкологических результатов, что делает вопрос выбора типа операции ключевым для дальнейшего качества жизни.

Что такое нефрэктомия и почему она является основным методом лечения

Нефрэктомия — это хирургическое вмешательство, целью которого является удаление почки целиком или ее части, пораженной злокачественным новообразованием. При раке почки именно операция дает наилучшие шансы на полное излечение, особенно на ранних стадиях, когда опухоль не вышла за пределы органа. Основная причина эффективности этого метода заключается в том, что почечно-клеточный рак, наиболее распространенный гистологический тип, обладает низкой чувствительностью к химиотерапии и лучевой терапии. Поэтому физическое удаление опухолевого очага остается «золотым стандартом» лечения.

Цель операции — не просто убрать видимую опухоль, но и удалить ее в пределах здоровых тканей, чтобы минимизировать риск рецидива. Это позволяет надежно устранить первичный источник раковых клеток и предотвратить их дальнейшее распространение (метастазирование) по организму. В зависимости от клинической ситуации объем удаляемых тканей может различаться, что и определяет вид нефрэктомии.

Виды нефрэктомии: радикальная и частичная резекция почки

Существует два основных подхода к хирургическому лечению рака почки: полное удаление органа и его частичное удаление (резекция). Выбор конкретного вида операции является одним из самых важных решений, которые принимает лечащий врач совместно с пациентом.

Радикальная нефрэктомия (РНЭ) — это операция, при которой почку удаляют единым блоком вместе с окружающими ее тканями. В стандартный объем РНЭ входит удаление:

• Самой почки.
• Окружающей жировой клетчатки (паранефральной клетчатки).
• Фасции Героты (плотной соединительнотканной капсулы, окружающей почку и надпочечник).
• Надпочечника, если опухоль расположена в верхнем полюсе почки или есть признаки его поражения.
• Регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомия), если есть подозрение на их метастатическое поражение.

Исторически радикальная нефрэктомия была основной операцией при любом размере опухоли. Сегодня ее выполняют при крупных новообразованиях или при невозможности выполнить органосохраняющую операцию.

Частичная нефрэктомия (резекция почки) — это органосохраняющая операция, при которой хирург удаляет только опухоль с небольшим отступом здоровой почечной ткани, сохраняя при этом большую часть функционирующего органа. Этот подход стал предпочтительным для лечения небольших опухолей (как правило, до 7 см), так как он позволяет достичь таких же высоких онкологических результатов, как и полное удаление почки, но с важным преимуществом — сохранением почечной функции. Это, в свою очередь, снижает риск развития хронической болезни почек (ХБП) в будущем, а также связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений.

Показания к выбору: когда назначают полное удаление, а когда частичное

Решение о типе операции основывается на тщательной оценке нескольких ключевых факторов. Главная задача — полностью удалить рак, сохранив при этом как можно больше здоровой почечной ткани. Ниже представлены основные критерии, влияющие на выбор между радикальной и частичной нефрэктомией.

Важно понимать, что каждый случай индивидуален. Иногда даже при большой опухоли опытный хирург может выполнить резекцию почки, а при маленькой, но неудачно расположенной, приходится прибегать к радикальной нефрэктомии. Окончательное решение всегда принимается на основе консилиума врачей с учетом всех данных диагностики.

Методы хирургического доступа: открытая, лапароскопическая и робот-ассистированная операции

Доступ к почке для ее удаления или резекции может быть осуществлен тремя основными способами. Выбор метода зависит от сложности случая, оснащенности клиники и опыта хирурга.

• Открытая операция. Это традиционный метод, при котором хирург делает один большой разрез (15–20 см) в области поясницы или подреберья для прямого доступа к почке. Сегодня открытые операции выполняются реже, в основном при очень крупных и сложных опухолях, прорастающих в соседние структуры, или при наличии опухолевого тромбоза крупных вен.
• Лапароскопическая операция. Это минимально инвазивный метод. Вместо одного большого разреза хирург делает несколько небольших проколов (0,5–1,5 см), через которые в брюшную полость вводятся камера (лапароскоп) и специальные тонкие инструменты. Изображение с камеры выводится на большой экран, что позволяет хирургу с высокой точностью выполнять все манипуляции. Этот метод связан с меньшей кровопотерей, менее выраженным болевым синдромом после операции и более быстрым восстановлением.
• Робот-ассистированная операция (с использованием системы Da Vinci). Это наиболее современный вариант лапароскопии. Хирург управляет инструментами не напрямую, а сидя за специальной консолью, которая преобразует его движения в сверхточные действия миниатюрных «рук» робота. Роботическая система обеспечивает трехмерное увеличенное изображение операционного поля и устраняет естественное дрожание рук, что позволяет выполнять сложнейшие реконструктивные этапы, особенно при частичной нефрэктомии, с максимальной точностью.

Подготовка к операции: ключевые этапы для пациента

Правильная подготовка к нефрэктомии играет важную роль в успешном исходе лечения и снижении риска осложнений. Она включает в себя несколько этапов и требует активного участия самого пациента.

1. Комплексное обследование. Перед операцией проводится полное обследование для оценки общего состояния здоровья и уточнения характеристик опухоли. Оно включает анализы крови и мочи, ЭКГ, рентген грудной клетки, консультации терапевта, кардиолога и анестезиолога. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием позволяют точно определить размер, локализацию опухоли и ее связь с сосудами.
2. Коррекция сопутствующих заболеваний. Необходимо стабилизировать хронические заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца.
3. Прекращение приема некоторых препаратов. За 7–10 дней до операции по согласованию с врачом необходимо отменить препараты, разжижающие кровь (например, аспирин, клопидогрел, варфарин), чтобы снизить риск кровотечения.
4. Подготовка кишечника. Накануне операции назначается легкая диета и очистительные процедуры для кишечника, чтобы уменьшить его объем и облегчить доступ к почке во время вмешательства.
5. Голод. Последний прием пищи разрешен вечером накануне операции. В день операции нельзя ни есть, ни пить.

Жизнь после нефрэктомии: восстановление и долгосрочный прогноз

Многих пациентов беспокоит вопрос, как изменится их жизнь после удаления почки или ее части. При соблюдении рекомендаций большинство людей возвращаются к полноценной и активной жизни.

Восстановление после операции зависит от метода доступа. После лапароскопической или робот-ассистированной операции пребывание в стационаре обычно составляет 3–5 дней, а полное восстановление занимает 3–4 недели. После открытой операции эти сроки могут увеличиваться до 7–10 дней и 6–8 недель соответственно.

Самый важный аспект жизни после операции — это работа оставшейся почки (или части почки). Одна здоровая почка способна полностью справляться с функцией фильтрации крови и поддерживать гомеостаз в организме. Однако для ее сохранения необходимо соблюдать ряд правил:

• Достаточное потребление жидкости. Необходимо выпивать 1,5–2 литра чистой воды в день, чтобы облегчить работу почки.
• Контроль артериального давления. Гипертония является одним из главных врагов почек, поэтому важно регулярно измерять давление и принимать назначенные препараты.
• Ограничение соли. Избыток натрия задерживает жидкость и повышает давление. Рекомендуется потреблять не более 5 граммов соли в сутки.
• Умеренное потребление белка. Высокобелковая диета создает дополнительную нагрузку на почки. Рекомендуется придерживаться нормы 0,8–1,0 грамма белка на килограмм веса.
• Осторожность с лекарствами. Следует избегать бесконтрольного приема нефротоксичных препаратов, в первую очередь нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

После операции необходимо пожизненное диспансерное наблюдение у онкоуролога. Оно включает регулярные осмотры, анализы и инструментальные исследования (УЗИ, КТ) для контроля функции оставшейся почки и своевременного выявления возможного рецидива заболевания.

Возможные осложнения и риски хирургического вмешательства

Как и любая другая крупная операция, нефрэктомия сопряжена с определенными рисками. Благодаря развитию хирургической техники и анестезиологии частота серьезных осложнений невелика, но о них необходимо знать.

К общим хирургическим рискам относятся кровотечение (во время или после операции), инфекционные осложнения (нагноение раны, пневмония), тромбоэмболические осложнения (образование тромбов в венах ног). К специфическим осложнениям, характерным для операций на почке, можно отнести повреждение соседних органов (кишечника, селезенки, печени), развитие послеоперационной грыжи. При частичной нефрэктомии существует специфический риск формирования мочевого свища (подтекания мочи из оперированной почки) или артериовенозной фистулы. Большинство этих осложнений успешно лечатся консервативными или малоинвазивными методами.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак паренхимы почки». Ассоциация онкологов России, Российское общество онкоурологов, Российское общество урологов. — 2020.
2. Ljungberg B., Albiges L., Abu-Ghanem Y., et al. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2022 Update. European Urology. — 2022. — Vol. 82(4). — P. 399–410.
3. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Рак почки. В кн.: Онкоурология. Национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, Б.Я. Алексеева, И.Г. Русакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 34–92.
4. Campbell S.C., Novick A.C., Belldegrun A., et al. Guideline for Management of the Clinical T1 Renal Mass. Journal of Urology. — 2009. — Vol. 182(4). — P. 1271–1279.
5. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 496 с.