Иммунотерапия при раке мочевого пузыря: новый стандарт в лечении болезни

Иммунотерапия при раке мочевого пузыря — это современный и перспективный метод лечения, который использует собственные ресурсы иммунной системы человека для борьбы с опухолевыми клетками. В отличие от химиотерапии, направленной на прямое уничтожение раковых клеток, иммунотерапевтические препараты «обучают» иммунитет распознавать и атаковать злокачественное новообразование. Этот подход стал настоящим прорывом, особенно в лечении распространенных и метастатических форм уротелиальной карциномы, и сегодня является одним из ключевых стандартов в онкоурологии.

Что такое иммунотерапия и как она борется с раком мочевого пузыря

Иммунотерапия представляет собой способ лечения, который активизирует защитные силы организма для борьбы с онкологическим заболеванием. В норме иммунная система способна находить и уничтожать аномальные клетки, но раковые клетки часто развивают механизмы, позволяющие им «скрываться» от иммунного надзора. Они могут маскироваться под здоровые ткани или подавлять активность иммунных клеток, в частности Т-лимфоцитов, которые являются главными «солдатами» в борьбе с патогенами и опухолями.

Ключевой механизм действия современных иммунопрепаратов при раке мочевого пузыря (РМП) основан на блокировании так называемых «контрольных точек» иммунного ответа. Контрольные точки — это белки на поверхности иммунных и раковых клеток (например, PD-1 и PD-L1), которые в обычном состоянии действуют как «тормоза», предотвращая чрезмерную активность иммунитета и развитие аутоиммунных реакций. Опухоль использует эти «тормоза» в своих целях, чтобы избежать атаки. Препараты группы ингибиторов контрольных точек блокируют это взаимодействие, снимая «тормоз» с Т-лимфоцитов и позволяя им с новой силой атаковать клетки рака мочевого пузыря.

Когда назначают иммунотерапию при раке мочевого пузыря

Назначение иммунотерапевтического лечения зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, гистологический тип опухоли, общее состояние пациента и предшествующую терапию. Этот метод применяется на разных этапах борьбы с болезнью.

• Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (НМИРМП). На этой стадии опухоль не прорастает в мышечный слой стенки пузыря. Здесь золотым стандартом является внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена). Препарат вводится непосредственно в мочевой пузырь, что вызывает мощную местную иммунную реакцию, направленную на уничтожение опухолевых клеток.
• Местнораспространенный или метастатический рак мочевого пузыря. При распространенных формах болезни, когда опухоль вышла за пределы органа или дала метастазы, применяется системная иммунотерапия (в виде внутривенных инфузий). Ее могут назначить в следующих ситуациях:
  • Первая линия терапии. Для пациентов, которым по состоянию здоровья противопоказана химиотерапия на основе цисплатина (стандарт первой линии), ингибиторы контрольных точек могут быть назначены в качестве стартового лечения.
  • Вторая и последующие линии терапии. Иммунотерапия является стандартом лечения для пациентов, у которых заболевание прогрессирует во время или после проведения химиотерапии на основе препаратов платины.
  • Поддерживающая терапия. После успешного завершения курса химиотерапии у пациентов с распространенным РМП может быть назначена поддерживающая иммунотерапия для закрепления ответа и предотвращения рецидива.

Основные виды иммунотерапевтических препаратов

Все иммунотерапевтические подходы, используемые при раке мочевого пузыря, можно разделить на две большие группы: локальные (внутрипузырные) и системные.

Внутрипузырная иммунотерапия

Основным представителем этой группы является вакцина БЦЖ. Ее введение в полость мочевого пузыря через катетер вызывает неспецифическое воспаление и привлекает в очаг различные клетки иммунной системы (макрофаги, лимфоциты), которые затем начинают атаковать раковые клетки. Этот метод высокоэффективен для профилактики рецидивов при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря высокого риска.

Системная иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек)

Эти препараты вводятся внутривенно и действуют на весь организм. Они блокируют белки-«тормоза» на иммунных клетках. К основным препаратам этой группы, применяемым при уротелиальной карциноме, относятся:

• Ингибиторы PD-1: Пембролизумаб, Ниволумаб.
• Ингибиторы PD-L1: Атезолизумаб, Дурвалумаб, Авелумаб.

Выбор конкретного препарата зависит от клинической ситуации, наличия показаний в официальных рекомендациях и результатов молекулярно-генетического тестирования опухоли (например, определения уровня экспрессии белка PD-L1), которое в некоторых случаях помогает предсказать вероятность ответа на лечение.

Как проходит лечение и чего ожидать пациенту

Процесс лечения системной иммунотерапией обычно хорошо организован и переносится легче, чем стандартная химиотерапия. Перед началом курса проводится комплексное обследование для оценки общего состояния здоровья и исключения противопоказаний. Само лечение проходит в амбулаторных условиях.

Препарат вводится внутривенно капельно. Процедура инфузии обычно занимает от 30 до 60 минут. Периодичность введений зависит от конкретного препарата и составляет, как правило, от двух до шести недель. Важно понимать, что иммунотерапия — это не короткий курс. Лечение может продолжаться длительное время (год, два или дольше), пока оно эффективно и хорошо переносится.

Многих пациентов волнует, как они будут себя чувствовать. В день введения препарата самочувствие обычно удовлетворительное. В отличие от химиотерапии, иммунотерапия редко вызывает тошноту, рвоту или выпадение волос. Однако необходимо внимательно следить за своим состоянием в течение всего курса лечения и сообщать врачу о любых новых или необычных симптомах.

Возможные побочные эффекты и управление ими

Поскольку иммунотерапия активирует иммунную систему, ее побочные эффекты принципиально отличаются от тех, что возникают при химиотерапии. Они называются иммуноопосредованными нежелательными явлениями (иНЯ) и возникают из-за того, что «расторможенная» иммунная система может начать атаковать не только опухоль, но и здоровые ткани собственного организма. Своевременное выявление и лечение иНЯ — ключ к безопасной терапии.

Для лучшего понимания основные иммуноопосредованные нежелательные явления и их проявления сведены в таблицу:

Крайне важно немедленно сообщать лечащему врачу о любых изменениях в самочувствии, даже если они кажутся незначительными. Большинство иНЯ успешно контролируются при раннем выявлении с помощью специальных препаратов, подавляющих избыточную иммунную активность.

Преимущества и ограничения иммунотерапии при РМП

Иммунотерапия открыла новую эру в лечении рака мочевого пузыря, однако, как и любой метод, она имеет свои сильные стороны и ограничения.

Преимущества:

• Долгосрочный эффект. У части пациентов, ответивших на лечение, наблюдается стойкий, длительный контроль над заболеванием, который может сохраняться даже после прекращения терапии.
• Лучшая переносимость. Для многих пациентов профиль побочных эффектов иммунотерапии является более благоприятным по сравнению с химиотерапией.
• Эффективность после неудачи других методов. Ингибиторы контрольных точек дают шанс пациентам, у которых опухоль перестала отвечать на стандартное лечение.

Ограничения:

• Ответ на терапию наблюдается не у всех. К сожалению, значительная часть пациентов не отвечает на иммунотерапию. Ведутся активные поиски биомаркеров, которые могли бы точно предсказать эффективность лечения.
• Специфические побочные эффекты. Иммуноопосредованные нежелательные явления требуют высокой настороженности как со стороны врача, так и со стороны пациента.
• Время до наступления эффекта. В отличие от химиотерапии, эффект от иммунотерапии может развиваться медленно, в течение нескольких недель или даже месяцев.

Иммунотерапия — мощный инструмент в арсенале онкологов. Решение о ее назначении принимается индивидуально, на основе тщательного анализа всех данных о заболевании и пациенте. Тесное сотрудничество с лечащим врачом и строгое соблюдение всех рекомендаций являются залогом максимально эффективного и безопасного лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак мочевого пузыря». Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество онкоурологов». — 2020.
2. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Bladder Cancer. Version 4.2023. — National Comprehensive Cancer Network, 2023.
4. ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Bladder Cancer // Annals of Oncology. — 2022. — Vol. 33, Issue 7. — P. 645—660.
5. Матвеев В.Б., Волкова М.И., и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). — С. 518—534.