Биопсия при подозрении на рак яичка: почему её почти никогда не делают

При подозрении на онкологическое заболевание во многих органах «золотым стандартом» диагностики является биопсия — взятие небольшого образца ткани для исследования. Однако биопсия при подозрении на рак яичка является исключением из этого правила и практически никогда не выполняется в стандартном виде. Основная причина такого подхода — чрезвычайно высокий риск распространения (диссеминации) злокачественных клеток по неестественным для этой опухоли путям, что может значительно ухудшить прогноз и усложнить дальнейшее лечение. Поэтому в онкоурологии применяется принципиально иная тактика, которая является одновременно и диагностической, и лечебной процедурой.

Почему стандартная биопсия яичка считается опасной

Чтобы понять, почему традиционная биопсия через кожу мошонки опасна, важно разобраться в анатомических особенностях мужской половой системы. Яичко заключено в плотную белочную оболочку (tunica albuginea), которая служит естественным барьером, сдерживающим рост опухоли на ранних стадиях. Нарушение целостности этой оболочки иглой во время биопсии может привести к выходу раковых клеток за пределы органа.

Ключевой фактор риска связан с особенностями лимфооттока. Лимфатическая система яичка устроена так, что лимфа от него оттекает к лимфатическим узлам, расположенным в забрюшинном пространстве, вдоль крупных сосудов аорты и нижней полой вены. Кожа мошонки, напротив, имеет совершенно другую систему лимфооттока — в паховые лимфатические узлы. Проведение биопсии через мошонку создает искусственный путь для раковых клеток. Они могут попасть в лимфатические сосуды мошонки и распространиться в паховые лимфоузлы, куда в норме метастазы рака яичка не попадают. Это явление называется опухолевым обсеменением и расценивается как серьезное осложнение, требующее дополнительного, более агрессивного лечения, включая лучевую терапию на область паха или более обширную операцию.

Как тогда врачи ставят диагноз без биопсии

Диагностика рака яичка основана на комплексе неинвазивных и малоинвазивных методов, которые с высокой долей вероятности позволяют заподозрить злокачественное новообразование. Этот подход позволяет избежать рисков, связанных с традиционной биопсией. Стандартный диагностический алгоритм включает следующие шаги:

• Физикальный осмотр. Первым этапом является пальпация (ощупывание) мошонки врачом-урологом или онкологом. Специалист оценивает размер, консистенцию, наличие уплотнений или узлов в яичке. Злокачественные опухоли обычно плотные, безболезненные и являются частью самого яичка, а не отдельным образованием в мошонке.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки. Это ключевой метод инструментальной диагностики. УЗИ с допплерографией позволяет с высокой точностью (более 95%) отличить злокачественное образование от доброкачественных состояний (например, кисты, воспаления или гематомы). Врач видит структуру образования, его границы, наличие усиленного кровотока, что характерно для раковых опухолей.
• Анализ крови на онкомаркеры. Это специфические белки, уровень которых часто повышается при герминогенных опухолях яичка (наиболее распространенный тип рака). К основным маркерам относятся альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Значительное повышение этих показателей является весомым аргументом в пользу диагноза рака яичка. Однако их нормальный уровень не исключает наличие опухоли.
• Компьютерная томография (КТ). КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием назначается не для подтверждения диагноза в самом яичке, а для определения стадии заболевания — поиска возможных метастазов в забрюшинных лимфоузлах, легких и других органах.

Совокупность данных, полученных в ходе этих обследований, позволяет врачу с очень высокой вероятностью поставить предварительный диагноз «рак яичка» и спланировать дальнейшую тактику.

Что такое паховая орхиэктомия и почему это основной метод

Окончательный диагноз рака яичка устанавливается только после гистологического исследования удаленной опухоли. Для этого выполняется операция, которая называется высокая паховая орхифуникулэктомия. Это хирургическое вмешательство, при котором яичко вместе с семенным канатиком и его оболочками удаляется через разрез в паховой области, а не на мошонке.

Этот метод является «золотым стандартом» по нескольким причинам:

1. Онкологическая безопасность. Доступ через пах позволяет хирургу сначала пережать сосуды и лимфатические протоки семенного канатика, что предотвращает попадание раковых клеток в кровоток и лимфатическую систему во время дальнейших манипуляций с яичком.
2. Соблюдение принципов абластики. Удаление органа единым блоком, не нарушая его целостности, исключает риск обсеменения раны.
3. Диагностическая и лечебная цель. Операция решает сразу две задачи. Во-первых, она является основным этапом лечения, удаляя первичный опухолевый очаг. Во-вторых, удаленный орган целиком отправляется на гистологическое исследование, которое позволяет точно определить тип опухоли, ее размер, степень агрессивности и распространенности в пределах органа. Эта информация критически важна для определения дальнейшей тактики — нужно ли пациенту дополнительное лечение (химиотерапия, лучевая терапия) и какое именно.

Существуют ли исключения: когда биопсия все же возможна

В очень редких и спорных клинических ситуациях, когда данные УЗИ и онкомаркеров неубедительны, а вероятность доброкачественного процесса высока, может быть выполнена интраоперационная (срочная) биопсия. Важно понимать, что эта процедура выполняется не так, как стандартная биопсия.

Процесс выглядит следующим образом: хирург выполняет тот же паховый доступ, что и при орхиэктомии. Яичко выводится в рану, а на семенной канатик накладывается мягкий зажим, блокирующий отток крови и лимфы. Только после этого хирург вскрывает белочную оболочку и берет небольшой фрагмент измененной ткани. Этот образец немедленно отправляется в лабораторию на срочное гистологическое исследование (исследование замороженных срезов), которое занимает 15–20 минут. Пациент в это время остается под наркозом. Если патоморфолог подтверждает наличие злокачественных клеток, операция завершается удалением яичка (орхиэктомией). Если же образование оказывается доброкачественным, хирург ушивает разрез на яичке, возвращает орган в мошонку и ушивает операционную рану. Такой подход позволяет сохранить орган в тех редких случаях, когда это безопасно и оправданно.

Сравнение подходов: стандартная биопсия против паховой орхиэктомии

Для наглядности приведем сравнительную таблицу двух подходов при подозрении на злокачественное новообразование яичка.

Таким образом, отказ от стандартной биопсии при подозрении на рак яичка — это не врачебная ошибка или перестраховка, а строго обоснованная, проверенная десятилетиями мировая практика, направленная на сохранение наилучшего прогноза для пациента. Основным методом, объединяющим точную диагностику и эффективное лечение, является высокая паховая орхиэктомия.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Рак яичка. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество онкоурологов. – 2020.
2. Клиническая онкоурология / под ред. Б. П. Матвеева. – М.: Изд-во «АБВ-пресс», 2011. – 934 с.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Testicular Cancer. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network, 2024.
4. EAU Guidelines on Testicular Cancer. European Association of Urology, 2023.
5. WHO Classification of Tumours. Urinary and Male Genital Tumours. 5th Edition, Volume 8 / под ред. Moch H., Amin M. B., Berney D. M. и др. – Lyon: IARC Press, 2022.