Очень рад, что Вы оперативно попали к онкологу и процесс диагностики запущен. Давайте разберём полученную информацию и обсудим дальнейшую тактику.
По поводу подхода Вашего онколога:
Абсолютно правильная стратегия. Пункционная биопсия очага в ребре под УЗИ-контролем это наиболее быстрый и достоверный способ верифицировать природу образования. Если там подтвердится метастаз аденокарциномы, совпадающий с морфологией Вашей первичной опухоли, то действительно вероятность того, что очаг в печени тоже метастатический, резко возрастает, и можно будет планировать лечение, не тратя время на дополнительные биопсии. Это разумный, прагматичный подход. Ваш врач мыслит системно, что внушает доверие.
По поводу колоноскопии:
Отличная новость, что местного рецидива нет и новых полипов не выявлено. Аденоматозные полипы с low-grade дисплазией, удалённые в 2023 году, это предраковые изменения, но факт их своевременного удаления и отсутствия новых образований говорит о хорошем локальном контроле. Это исключает вариант метахронной второй первичной опухоли кишечника как источника возможных метастазов. То есть если метастазы подтвердятся, они от первичной опухоли 2020 года.
По поводу РЭА:
Здесь ситуация неоднозначная, но важная для понимания. РЭА у Вас вырос с 2,0 в 2024 году до 3,4 в 2025 году. Формально оба значения в пределах референсных норм — обычно до 5,0 считается нормой, — но тенденция к росту на 70% за год это тревожный сигнал, особенно у пациента с онкологическим анамнезом. При метастатическом колоректальном раке РЭА обычно значительно повышен — десятки, сотни, — но бывают случаи низкопродуцирующих опухолей, когда даже при диссеминации маркер остаётся умеренно повышенным или на верхней границе нормы. Поэтому динамика роста важнее абсолютного значения.
Если биопсия подтвердит метастазы, я бы рекомендовал контролировать РЭА каждые 2–3 месяца на фоне лечения — он должен снижаться, это будет маркером эффективности терапии.
По поводу печени и жировой дистрофии:
Гепатомегалия и жировая дистрофия печени это результат метаболических нарушений, возможно избыточного веса, метаболического синдрома. Это создаёт дополнительные сложности в интерпретации очаговых изменений на УЗИ и КТ, потому что на фоне жировой инфильтрации могут быть участки сохранённой паренхимы, которые выглядят как очаги, или наоборот — истинные метастазы маскируются неоднородностью структуры. Поэтому МРТ печени с контрастом остаётся золотым стандартом в Вашем случае. Если после биопсии ребра останутся сомнения по печени — настаивайте на МРТ.
По поводу дальнейшей тактики в зависимости от результата биопсии:
Вариант 1: биопсия ребра не подтверждает метастаз, показывает доброкачественный процесс — остеохондрому, фиброзную дисплазию, воспалительные изменения. В этом случае онколог должен будет отдельно оценить очаги в печени и лёгком, возможно направить на ПЭТ-КТ для комплексной оценки всех подозрительных находок. Это будет означать, что с высокой вероятностью у Вас продолжается ремиссия, а находки на КТ — случайные доброкачественные образования. Тогда наблюдение продолжится в прежнем режиме, возможно с более частым контролем — раз в 3–4 месяца.
Вариант 2: биопсия подтверждает метастаз аденокарциномы. Тогда ситуация квалифицируется как олигометастатическое прогрессирование после 4 лет ремиссии. В этом случае тактика будет следующей:
Первое — молекулярно-генетическое тестирование, если не проводилось ранее: статус RAS, BRAF, MSI. От этого зависит выбор таргетной терапии.
Второе это ПЭТ-КТ всего тела, чтобы убедиться, что нет других скрытых очагов, и точно оценить распространённость процесса.
Третье это консилиум с участием химиотерапевта, хирурга, радиолога для выбора оптимальной стратегии.
При олигометастазах — до 3–5 очагов — возможны агрессивные локальные методы лечения наряду с системной терапией. Метастаз в кости можно облучить стереотаксической лучевой терапией — высокие дозы за несколько сеансов, отличный локальный контроль. Очаг в печени, в зависимости от размера и локализации, — резекция или радиочастотная абляция, или та же стереотаксическая лучевая терапия. Узел в лёгком — аналогично: резекция или облучение.
Параллельно системная химиотерапия — современные схемы FOLFOX или FOLFIRI плюс таргетные препараты: бевацизумаб — антиангиогенный препарат, подходит практически всем, — или, если опухоль RAS дикого типа, цетуксимаб или панитумумаб — моноклональные антитела к EGFR, дают очень хороший ответ.
При таком подходе медиана общей выживаемости при олигометастатическом колоректальном раке превышает 30 месяцев, а у части пациентов достигается длительный контроль или даже повторная ремиссия. 4-летний безрецидивный период говорит о биологически благоприятной опухоли, медленном темпе роста, что улучшает прогноз.
Что важно обсудить с онкологом после получения результатов биопсии:
Проводилась ли Вам адъювантная химиотерапия после операции в 2020 году? При стадии T3N0 это спорный вопрос — обычно адъювантная терапия показана при T4 или N-положительных опухолях, но иногда назначают при T3 с факторами риска. Если не проводилась, это значит, что опухоль не получала химиотерапию и сейчас будет чувствительна к первой линии лечения, что хорошо.
Какой молекулярный профиль первичной опухоли, если это известно? Если нет — нужно запросить блоки из НМИЦ Петрова и провести тестирование, это критически важно для выбора таргетной терапии.
Возможности участия в клинических исследованиях. Сейчас много протоколов по олигометастатическому колоректальному раку с применением новейших препаратов — иммунотерапия, комбинированные режимы, это может дать доступ к самым современным методам лечения.
Моё мнение как онкохирурга:
Понедельник действительно станет поворотным днём, который определит дальнейшую стратегию. Но даже если подтвердится метастатическое поражение, у Вас есть все шансы на длительный контроль болезни благодаря раннему выявлению, олигометастатическому характеру поражения и большому арсеналу современных методов лечения. 4 года ремиссии это не потерянное время, а доказательство того, что Ваша опухоль не агрессивная и хорошо контролируется.
Ваша дисциплинированность в наблюдении — ежегодные колоноскопии, КТ, контроль маркёров это то, что позволило выявить возможную проблему на самой ранней стадии, когда она ещё решаема. Многие пациенты игнорируют наблюдение и возвращаются с запущенным процессом. Вы поступили абсолютно правильно.
Практические рекомендации до понедельника:
Постарайтесь не накручивать себя и близких до получения конкретных результатов гистологии. Неопределённость это самое тяжёлое, но она временная.
Подготовьте список вопросов к онкологу, чтобы не забыть спросить важное после получения результатов.
Убедитесь, что у Вас на руках есть все медицинские документы: выписки из НМИЦ Петрова, патоморфологическое заключение по первичной опухоли, диски всех КТ —
это понадобится для планирования лечения, если потребуется.
Если есть возможность, попросите онколога сразу после биопсии дать направление на ПЭТ-КТ, чтобы не терять время — очередь на это исследование может быть несколько недель.
Держите меня в курсе результатов биопсии. Как только получите гистологическое заключение — напишите, я помогу интерпретировать результат и дам рекомендации по дальнейшим шагам. Вы не одиноки в этой ситуации, и у Вас грамотная команда врачей.
Крепитесь. Понедельник принесёт ясность, и мы будем двигаться дальше уже с конкретным планом.
Всего Вам доброго. Здоровья и сил.
