Забрюшинная лимфаденэктомия при раке яичка: показания и ход операции

Забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛЭ) — это сложное хирургическое вмешательство, которое является одним из ключевых этапов в лечении рака яичка. Цель операции заключается в удалении лимфатических узлов, расположенных в забрюшинном пространстве — области позади брюшной полости, куда в первую очередь распространяются метастазы опухоли. Эта процедура может носить как диагностический, так и лечебный характер, позволяя точно определить стадию заболевания и удалить раковые клетки, которые могли распространиться за пределы яичка. Понимание показаний и хода операции помогает пациентам и их близким подготовиться к лечению и снизить уровень тревоги.

Что такое забрюшинная лимфаденэктомия и почему она важна

Забрюшинная лимфаденэктомия представляет собой операцию по иссечению лимфатических узлов, расположенных вдоль крупных сосудов (аорты и нижней полой вены) в забрюшинном пространстве. Лимфатическая система служит своеобразным «транспортным путем» для клеток организма, включая злокачественные. При раке яичка метастазирование чаще всего происходит именно в эти регионарные лимфоузлы. Поэтому их удаление преследует две главные цели.

Первая цель — диагностическая. Гистологическое исследование удаленных лимфоузлов позволяет с абсолютной точностью определить, распространилась ли опухоль. Это критически важно для определения стадии заболевания и выбора дальнейшей тактики лечения. Например, если в лимфоузлах не обнаружены раковые клетки, пациенту может не потребоваться химиотерапия. Если же метастазы найдены, это является прямым показанием к дополнительному лечению.

Вторая цель — лечебная. Если в лимфоузлах уже есть метастазы, их хирургическое удаление позволяет устранить очаги болезни. Особенно важна ЗЛЭ при несеминомных опухолях, которые могут быть устойчивы к химиотерапии или лучевой терапии. В таких случаях операция становится единственным способом полностью избавить организм от раковых клеток. Таким образом, забрюшинная лимфаденэктомия — это не просто удаление тканей, а высокоточный инструмент в борьбе с раком яичка, который влияет на прогноз и качество жизни пациента.

Основные показания к проведению ЗЛЭ

Решение о необходимости забрюшинной лимфаденэктомии принимается онкологическим консилиумом на основании множества факторов, включая тип опухоли, ее стадию и общее состояние пациента. Существуют четкие клинические ситуации, когда эта операция является стандартом лечения.

Вот основные группы показаний к проведению этой операции:

• Несеминомные герминогенные опухоли I стадии. У пациентов с высоким риском рецидива ЗЛЭ может быть предложена в качестве профилактической (адъювантной) меры. Это позволяет предотвратить развитие метастазов и в ряде случаев избежать необходимости проведения химиотерапии.
• Несеминомные опухоли IIA и IIB стадий. При наличии небольших метастазов в забрюшинных лимфоузлах (размером до 5 см) забрюшинная лимфаденэктомия часто является основным методом лечения. Она может проводиться как до, так и после химиотерапии.
• Остаточные опухолевые массы после химиотерапии. Если после нескольких курсов химиотерапии по поводу метастатического рака яичка в забрюшинном пространстве остаются увеличенные лимфоузлы (размером более 1 см), их необходимо удалить хирургически. Это связано с тем, что в этих остаточных образованиях могут сохраняться жизнеспособные раковые клетки или тератома — тип опухоли, нечувствительный к химиотерапии.
• Редко при семиноме. Семиномы очень чувствительны к химио- и лучевой терапии, поэтому ЗЛЭ при этом типе опухоли применяется гораздо реже. Основное показание — наличие остаточных опухолевых масс размером более 3 см после завершения химиотерапии, чтобы исключить наличие в них активных раковых клеток.

Виды забрюшинной лимфаденэктомии: открытая и малоинвазивная

В современной онкоурологии применяются два основных подхода к выполнению забрюшинной лимфаденэктомии: традиционный открытый и малоинвазивный (лапароскопический или роботизированный). Выбор метода зависит от стадии заболевания, размера метастазов, опыта хирурга и возможностей клиники.

Чтобы лучше понять различия между этими подходами, рассмотрим их ключевые характеристики в таблице.

Важно понимать, что открытая ЗЛЭ остается предпочтительным методом при лечении пациентов с крупными метастазами после химиотерапии. Малоинвазивные методики чаще применяются на ранних стадиях в качестве диагностической или профилактической процедуры.

Как проходит подготовка к операции

Тщательная подготовка к забрюшинной лимфаденэктомии — залог успешного исхода операции и гладкого восстановительного периода. Она начинается за несколько недель до госпитализации и включает в себя комплексное обследование и соблюдение рекомендаций врача.

Основные этапы подготовки:

• Консультация и обследование. Пациент проходит осмотр у онколога, уролога и анестезиолога. Проводится полное обследование, включающее анализы крови (в том числе на онкомаркеры АФП, ХГЧ, ЛДГ), анализы мочи, ЭКГ, рентген грудной клетки, а также компьютерную томографию (КТ) для точной оценки размера и расположения лимфоузлов.
• Консультация анестезиолога. Врач-анестезиолог оценивает общее состояние здоровья, изучает историю болезней и наличие аллергий, чтобы подобрать наиболее безопасный вид наркоза.
• Подготовка кишечника. За несколько дней до операции рекомендуется перейти на специальную диету с низким содержанием клетчатки, а накануне вмешательства может быть назначено очищение кишечника с помощью слабительных препаратов. Это необходимо для уменьшения объема кишечника и улучшения обзора во время операции.
• Прекращение приема некоторых лекарств. По согласованию с врачом необходимо временно прекратить прием препаратов, разжижающих кровь (например, аспирин, варфарин), чтобы снизить риск кровотечения.
• Спермоконсервация. Одним из возможных последствий ЗЛЭ является нарушение эякуляции. Поэтому всем мужчинам, планирующим в будущем иметь детей, настоятельно рекомендуется до операции сдать сперму для криоконсервации (заморозки). Это позволит сохранить возможность отцовства с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.
• Психологическая подготовка. Ожидание операции — это стрессовый период. Важно открыто обсуждать свои страхи и вопросы с лечащим врачом и близкими. Понимание каждого этапа лечения придает уверенности и помогает настроиться на выздоровление.

Этапы проведения забрюшинной лимфаденэктомии

Сама операция является сложным и высокотехнологичным процессом, который выполняется бригадой опытных хирургов. Длительность вмешательства может составлять от 3 до 6 часов в зависимости от объема удаляемых тканей и выбранного хирургического доступа. Процедура проходит под общим наркозом.

Можно выделить несколько ключевых этапов операции:

1. Анестезия и подготовка. После того как пациент погружается в медикаментозный сон, его укладывают в нужное положение на операционном столе. Устанавливаются катетеры для введения лекарств и контроля за жизненно важными функциями.
2. Хирургический доступ. При открытой операции хирург выполняет продольный разрез по центру живота. При лапароскопической — делает несколько небольших проколов для введения инструментов и видеокамеры.
3. Выделение и удаление лимфоузлов. Это самый ответственный этап. Хирург аккуратно выделяет клетчатку с лимфатическими узлами, которая расположена вокруг аорты и нижней полой вены. Особое внимание уделяется сохранению важных нервных волокон, отвечающих за процесс эякуляции (нервосберегающая методика). Это позволяет минимизировать риск такого осложнения, как ретроградная эякуляция. Весь удаленный материал немедленно отправляется на гистологическое исследование.
4. Завершение операции. После удаления всех запланированных лимфоузлов хирург тщательно осматривает операционное поле на предмет кровотечения. В брюшную полость могут быть установлены дренажи для оттока жидкости. Затем рана послойно ушивается.

Восстановление после операции и возможные осложнения

Период восстановления после ЗЛЭ зависит от типа операции (открытая или малоинвазивная) и индивидуальных особенностей организма. Первые несколько дней пациент проводит в стационаре под наблюдением медицинского персонала.

В раннем послеоперационном периоде проводятся обезболивание, контроль за функцией кишечника и уход за раной. Пациенту рекомендуется ранняя активизация — вставать и ходить уже на следующий день после операции, чтобы предотвратить образование тромбов. Дренажи обычно удаляют через несколько дней, когда количество отделяемой жидкости уменьшается. Выписка домой происходит в среднем через 4–10 дней.

Несмотря на высокую эффективность, забрюшинная лимфаденэктомия, как и любое серьезное хирургическое вмешательство, сопряжена с риском осложнений. К общим осложнениям относятся кровотечение, инфекция, тромбоз глубоких вен. Однако существуют и специфические риски, связанные именно с этой операцией:

• Ретроградная эякуляция. Это наиболее частое специфическое осложнение. Оно возникает из-за повреждения симпатических нервных волокон, проходящих в зоне операции. В результате во время оргазма сперма не выбрасывается наружу, а забрасывается в мочевой пузырь. Важно понимать, что это состояние не влияет на эрекцию, либидо и ощущение оргазма, но приводит к бесплодию. Применение нервосберегающих методик значительно снижает риск этого осложнения.
• Хилорея (хилезный асцит). Это скопление лимфатической жидкости (хилуса) в брюшной полости из-за повреждения крупного лимфатического протока. Обычно лечится консервативно с помощью специальной диеты с низким содержанием жиров.
• Кишечная непроходимость. Может развиться из-за образования спаек в брюшной полости после операции.

Полное восстановление и возвращение к привычной жизни занимает от 1 до 2 месяцев. В этот период необходимо соблюдать щадящий режим, избегать физических нагрузок и носить специальный бандаж. Окончательные результаты гистологического исследования удаленных лимфоузлов становятся основой для определения дальнейшей тактики — будет ли это наблюдение или потребуется дополнительная химиотерапия.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Герминогенные опухоли яичка». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), Российское общество онкоурологов (РООУ). — 2024.
2. Онкология: национальное руководство / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 576 с.
3. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 496 с.
4. Laguna M.P., Albers P., Bokemeyer C., et al. EAU Guidelines on Testicular Cancer. European Association of Urology, 2023.
5. Gilligan T., Lin D. W., Aggarwal R., et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Testicular Cancer. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network, 2024.
6. Матвеев В. Б., Волкова М. И., Гладков О. А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению герминогенных опухолей яичка // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). С. 524–540.