Хирургическое лечение рака полового члена: обзор органосохраняющих операций

Современное хирургическое лечение рака полового члена все чаще предполагает использование органосохраняющих операций, когда это онкологически безопасно. Главная цель таких вмешательств — полное удаление злокачественной опухоли при максимальном сохранении анатомической структуры и функций органа. Этот подход позволяет не только добиться излечения на ранних стадиях заболевания, но и значительно улучшить качество жизни пациента, минимизируя психологическую травму и сохраняя возможность нормального мочеиспускания и сексуальной функции. Выбор в пользу органосохраняющей методики возможен только после тщательной диагностики и определения стадии рака полового члена.

Цели и принципы органосохраняющего подхода

Основная идея, лежащая в основе органосохраняющего лечения, — это достижение баланса между онкологической радикальностью и функциональностью. Это означает, что хирург должен не просто убрать опухоль, а сделать это с соблюдением строгих правил, которые минимизируют риск рецидива. Ключевые принципы такого подхода включают несколько аспектов:

• Онкологическая безопасность. Это главный и непреложный принцип. Опухоль должна быть удалена полностью, в пределах здоровых тканей. Хирург иссекает не только само новообразование, но и небольшой отступ здоровой ткани вокруг него (так называемый «чистый край»). После удаления материал отправляется на срочное гистологическое исследование, чтобы убедиться, что в краях резекции нет раковых клеток.
• Сохранение функции. Второй по важности задачей является сохранение ключевых функций органа: мочеиспускательной и сексуальной. Это включает сохранение достаточной длины полового члена и уретры (мочеиспускательного канала) для комфортного мочеиспускания стоя и проведения полового акта.
• Косметический результат. Внешний вид органа после операции имеет огромное значение для психологического комфорта и самооценки мужчины. Хирурги применяют методы реконструктивной пластики, чтобы восстановить форму и эстетику, насколько это возможно.

Соблюдение этих принципов позволяет предложить пациентам с ранними стадиями рака полового члена эффективное лечение, которое не приводит к инвалидизации и тяжелым психологическим последствиям, характерным для калечащих операций прошлого.

Показания к проведению органосохраняющих операций

Органосохраняющие вмешательства подходят не всем пациентам. Решение о возможности их применения принимается онкологом-урологом на основе комплексной оценки опухолевого процесса. Главным критерием является стадия заболевания.

Как правило, кандидатами на такое лечение являются мужчины со следующими характеристиками опухоли:

• Ранняя стадия. Операции показаны при неинвазивном раке (Tis, карцинома in situ) или раке, который прорастает только в поверхностные слои ткани, не затрагивая глубокие структуры, такие как кавернозные тела (стадии Ta, T1a).
• Небольшой размер. Обычно рассматриваются опухоли размером до 3–4 сантиметров, хотя в некоторых случаях решение принимается индивидуально.
• Локализация. Наиболее благоприятным считается расположение опухоли на крайней плоти или головке полового члена.
• Отсутствие метастазов. Важнейшим условием является отсутствие признаков распространения раковых клеток в паховые лимфатические узлы и другие органы.

Если опухоль глубоко проросла в ткани полового члена (стадия Т2 и выше), имеет большие размеры или агрессивное гистологическое строение, органосохраняющие методики могут быть сопряжены с высоким риском рецидива. В таких ситуациях предпочтение отдается более радикальным операциям, таким как частичная или тотальная пенэктомия (удаление части или всего полового члена).

Основные виды органосохраняющих вмешательств

Арсенал методов, позволяющих сохранить орган при раке полового члена, достаточно широк. Выбор конкретного вида операции зависит от размера, расположения и глубины инвазии опухоли. Ниже представлены наиболее распространенные типы вмешательств:

• Широкое местное иссечение. Это удаление опухоли с захватом здоровой ткани вокруг нее (обычно 0,5–1 см). Метод подходит для небольших поверхностных новообразований. После иссечения дефект ушивается, либо при его больших размерах выполняется кожная пластика.
• Циркумцизия (обрезание). Если опухоль локализуется исключительно на крайней плоти и не распространяется на головку, то ее удаление вместе со всей крайней плотью является радикальным и одновременно органосохраняющим методом лечения.
• Лазерная терапия (абляция или иссечение). С помощью лазерного луча (CO₂ или неодимового) хирург может либо «выпарить» (абляция), либо аккуратно иссечь опухолевую ткань. Этот метод обеспечивает хороший косметический результат и минимальное кровотечение, но требует тщательного контроля глубины воздействия.
• Криодеструкция. Метод заключается в замораживании опухоли с помощью жидкого азота, что приводит к гибели раковых клеток. Применяется при очень маленьких и поверхностных очагах.
• Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ). Это высокоточная техника, при которой хирург удаляет опухоль тонкими слоями и каждый слой немедленно исследуется под микроскопом. Операция продолжается до тех пор, пока гистолог не подтвердит, что края последнего удаленного слоя чисты от раковых клеток. МХМ позволяет сохранить максимум здоровой ткани.
• Гланулэктомия. Это операция по удалению головки полового члена. Она выполняется, если опухоль поражает значительную ее часть, но не прорастает в кавернозные тела. После удаления головки хирург формирует новую (нео-головку) из кожи ствола полового члена или с помощью кожного лоскута, взятого с другой части тела (например, с предплечья). Это позволяет сохранить длину органа и приемлемый внешний вид.

Сравнение методов: что нужно знать пациенту

Для лучшего понимания различий между основными органосохраняющими методиками при раке полового члена ниже приведена сравнительная таблица. Выбор конкретного метода всегда остается за лечащим врачом и основывается на индивидуальных особенностях заболевания.

Жизнь после операции: реабилитация и наблюдение

Послеоперационный период и дальнейшее наблюдение играют ключевую роль в успехе лечения. Реабилитация направлена на восстановление функций и психологическую адаптацию, а регулярные осмотры — на своевременное выявление возможного рецидива.

Восстановление после органосохраняющей операции обычно проходит быстрее, чем после радикальных вмешательств. В первые дни возможны дискомфорт, отек. Важно строго соблюдать рекомендации врача по уходу за раной, чтобы предотвратить инфекцию. Мочеиспускание может быть временно затруднено, иногда требуется установка уретрального катетера на несколько дней.

Отдельное внимание уделяется психологической поддержке. Даже при сохранении органа диагноз «рак» и сама операция являются сильным стрессом. Разговор с психологом или психотерапевтом может помочь справиться с тревогой и страхами.

Самый важный аспект после завершения лечения — это пожизненное диспансерное наблюдение. Поскольку органосохраняющие операции сопряжены с более высоким риском местного рецидива по сравнению с ампутацией, регулярные осмотры у онкоуролога обязательны. Стандартный график наблюдения обычно выглядит так:

• В первые 2 года — каждые 3 месяца.
• С 3-го по 5-й год — каждые 6 месяцев.
• Далее — ежегодно.

Во время визитов врач проводит осмотр, пальпацию паховых областей. При необходимости могут назначаться дополнительные обследования, например, ультразвуковое исследование. Такой тщательный контроль позволяет обнаружить рецидив на самой ранней стадии и предпринять необходимые меры.

Риски и возможные осложнения

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. При органосохраняющих операциях по поводу рака полового члена основной онкологический риск — это местный рецидив, то есть повторное появление опухоли в том же месте. Частота рецидивов выше, чем после ампутации, но при строгом соблюдении показаний и техники операции, а также при регулярном наблюдении большинство рецидивов можно успешно вылечить повторным вмешательством без ущерба для выживаемости.

Среди других возможных осложнений можно выделить:

• Инфекционные осложнения. Воспаление в области послеоперационной раны.
• Лимфорея. Длительное истечение лимфатической жидкости из раны.
• Некроз (омертвение) краев раны или кожного лоскута. Нарушение кровоснабжения тканей, использованных для пластики.
• Стеноз меатуса. Сужение наружного отверстия уретры, что может затруднять мочеиспускание.
• Снижение чувствительности. В области операции чувствительность может измениться.
• Изменение внешнего вида. Рубцовые изменения и деформация, несмотря на усилия хирурга по реконструкции.

Важно понимать, что большинство осложнений поддаются коррекции. Перед операцией врач подробно обсуждает с пациентом все потенциальные риски и отвечает на вопросы, чтобы решение о лечении было взвешенным и осознанным.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак полового члена». Ассоциация онкологов России (АОР), Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), Российское общество урологов (РОУ). – 2020.
2. Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. Hakenberg O.W., Comperat E.M., Minhas S., Necchi A., Protzel C., Watkin N. EAU-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Penile Cancer // European Association of Urology Guidelines. – 2022 Edition.
5. Campbell-Walsh Urology / Edited by Alan W. Partin, Craig A. Peters, Louis R. Kavoussi, Roger R. Dmochowski, Alan J. Wein. – 12th Edition. – Elsevier, 2020.