Выбрать оптимальный метод хирургического лечения рака шейки матки

Выбор оптимального метода хирургического лечения рака шейки матки (РШМ) — это ключевой этап, определяющий не только эффективность борьбы с заболеванием, но и качество дальнейшей жизни. Это решение никогда не бывает шаблонным и всегда основывается на множестве индивидуальных факторов. Понимание этих факторов, знание существующих видов операций и современных хирургических подходов поможет вам вести конструктивный диалог с лечащим врачом и принимать взвешенные решения. Главная цель хирургии при РШМ — полное удаление опухоли с соблюдением онкологических принципов, при этом по возможности сохраняя функции органов и минимизируя осложнения.

Ключевые факторы, влияющие на выбор хирургической тактики

Окончательное решение о типе и объеме операции принимается онкологическим консилиумом на основе комплексной оценки состояния пациентки и характеристик опухоли. Это коллегиальный процесс, который учитывает все нюансы для выбора наиболее безопасной и эффективной стратегии.

• Стадия заболевания. Это самый важный фактор. На ранних стадиях рака шейки матки (преинвазивный рак, микроинвазивная карцинома), когда опухоль очень мала и ограничена поверхностным слоем шейки, возможно проведение органосохраняющих операций. На более поздних стадиях, когда опухоль прорастает глубже или распространяется за пределы шейки матки, требуются более обширные, радикальные вмешательства.
• Размер, глубина инвазии и расположение опухоли. Даже в рамках одной стадии размер опухоли имеет значение. Крупные новообразования могут потребовать более широкого иссечения тканей. Расположение опухоли на шейке матки также влияет на технические аспекты операции.
• Гистологический тип опухоли. Наиболее распространенным типом является плоскоклеточный рак. Аденокарцинома, другой частый тип, иногда может иметь более агрессивное течение, что может повлиять на выбор хирургической тактики, особенно на решение об объеме удаления лимфатических узлов.
• Возраст и общее состояние здоровья. Сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, дыхательные, сахарный диабет) могут повышать риски, связанные с обширными операциями и длительным наркозом. В таких случаях может быть выбран менее инвазивный метод или альтернативные виды лечения.
• Желание сохранить репродуктивную функцию. Для молодых женщин, планирующих беременность в будущем, этот фактор является определяющим. Если стадия и характеристики опухоли позволяют, предпочтение отдается органосохраняющим операциям, которые позволяют сохранить матку.

Органосохраняющие операции при раке шейки матки

Для многих женщин, особенно на ранних стадиях заболевания, сохранение возможности иметь детей является приоритетом. Современная онкогинекология предлагает эффективные методы, которые позволяют излечить рак и сохранить репродуктивную функцию. Выбор в пользу такой операции возможен только при строгом соблюдении показаний.

Конизация шейки матки

Это процедура, при которой удаляется конусовидный фрагмент ткани шейки матки, содержащий патологический очаг. Конизация является одновременно и диагностическим, и лечебным методом. Она применяется при преинвазивном раке (carcinoma in situ, CIN III) и на самой ранней, микроинвазивной стадии РШМ (IA1), когда опухолевые клетки проникают в строму на глубину не более 3 мм. После конизации удаленный фрагмент ткани тщательно исследуется под микроскопом, чтобы убедиться, что опухоль удалена полностью, в пределах здоровых тканей (чистые края резекции).

Трахелэктомия

Радикальная трахелэктомия — это более сложная органосохраняющая операция, которая показана молодым женщинам с инвазивным раком шейки матки на ранних стадиях (обычно IA2, IB1) и размером опухоли до 2 см. Во время этой операции удаляется шейка матки, верхняя часть влагалища и окружающая их клетчатка (параметрий), а также тазовые лимфатические узлы. Тело матки при этом сохраняется и подшивается к влагалищу. Это позволяет сохранить менструальную функцию и возможность забеременеть и выносить ребенка, хотя беременность после такой операции относится к категории высокого риска и требует кесарева сечения.

Радикальные хирургические вмешательства: когда они необходимы

Если заболевание диагностировано на более распространенной стадии или органосохраняющее лечение невозможно по другим причинам, основной целью становится полное удаление опухоли для спасения жизни пациентки. В таких случаях проводятся радикальные операции.

Простая гистерэктомия (экстирпация матки)

При этой операции удаляется матка вместе с шейкой. Яичники и маточные трубы могут быть сохранены или удалены в зависимости от возраста пациентки и других факторов. Простая гистерэктомия как самостоятельный метод лечения рака шейки матки применяется редко, в основном при микроинвазивном раке стадии IA1 у женщин, не планирующих беременность.

Радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма)

Это стандарт лечения инвазивного рака шейки матки (стадии IB-IIA). Это обширное вмешательство, при котором удаляются не только матка с шейкой, но и окружающая их клетчатка (параметрий), верхняя треть влагалища, а также тазовые лимфатические узлы. Такой объем операции необходим для того, чтобы удалить все возможные пути распространения опухолевых клеток и снизить риск рецидива. Удаление яичников (овариоэктомия) не является обязательной частью операции у молодых женщин, так как метастазы РШМ в яичники встречаются редко. Сохранение яичников позволяет избежать преждевременной менопаузы.

Сравнение хирургических доступов: открытый, лапароскопический и роботизированный

Выбор конкретного хирургического доступа — способа, которым хирург добирается до оперируемых органов, — зависит от объема операции, опыта хирурга, оснащения клиники и индивидуальных особенностей пациентки. Ниже представлена сравнительная таблица основных доступов, используемых при лечении рака шейки матки.

Роль и значение лимфаденэктомии в лечении РШМ

Лимфаденэктомия, или удаление лимфатических узлов, является неотъемлемой частью хирургического лечения инвазивного рака шейки матки. Это необходимо, поскольку именно по лимфатическим путям раковые клетки чаще всего распространяются от первичной опухоли в другие части тела. Удаление и последующее гистологическое исследование лимфоузлов позволяет точно определить стадию заболевания и решить, требуется ли пациентке дополнительное лечение (лучевая или химиолучевая терапия) после операции. В современной практике все чаще применяется концепция «сторожевого» лимфатического узла. Это первый лимфоузел на пути оттока лимфы от опухоли. Во время операции его находят с помощью специального красителя, удаляют и срочно исследуют. Если в нем нет раковых клеток, то с высокой вероятностью их нет и в остальных узлах, что позволяет избежать их тотального удаления и связанных с этим осложнений, таких как лимфатический отек ног (лимфедема).

Как принимается окончательное решение о методе операции

Выбор хирургического метода лечения рака шейки матки — это всегда результат совместной работы команды специалистов и самой пациентки. Решение принимается на онкологическом консилиуме, в котором участвуют онкогинеколог, химиотерапевт и радиотерапевт. Они взвешивают все медицинские данные: стадию, размер опухоли, гистологический тип, возраст и общее состояние здоровья.

Важнейшую роль играет открытый диалог между врачом и пациенткой. Задача врача — предоставить полную и понятную информацию обо всех возможных вариантах, их преимуществах, рисках и последствиях для качества жизни, включая репродуктивную и сексуальную функции. Задача пациентки — задавать вопросы, делиться своими опасениями и предпочтениями. Только такой партнерский подход позволяет выбрать тактику, которая будет не только онкологически правильной, но и максимально приемлемой для конкретной женщины, помогая ей пройти этот сложный путь с уверенностью и пониманием.

Список литературы

1. Рак шейки матки. Клинические рекомендации РФ (утв. Минздравом России). – Москва, 2024.
2. Чиссов В.И., Новикова Е.Г., Чулкова О.В. Онкогинекология: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 400 с.
3. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований женской репродуктивной системы // Онкогинекология. – 2022. – № 1. – С. 64–70.
4. Berek J.S., Hacker N.F. Berek & Hacker's Gynecologic Oncology. 7th ed. Wolters Kluwer Health, 2021.
5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cervical Cancer. Version 1.2024.
6. Querleu D., Morrow C.P. Classification of radical hysterectomy // The Lancet Oncology. – 2008. – Vol. 9, № 3. – P. 297–303.