Стромальные опухоли яичников: гормональная активность и подходы к лечению

Стромальные опухоли яичников — это редкая и особая группа новообразований, которые развиваются из опорной соединительной ткани (стромы) и клеток полового тяжа яичника. В отличие от более распространенных эпителиальных опухолей, их ключевой особенностью часто является способность вырабатывать гормоны, что напрямую влияет на симптомы, диагностику и тактику лечения. Понимание этой специфики крайне важно, так как именно гормональная активность становится первым сигналом, который заставляет женщину обратиться к врачу. Большинство таких опухолей являются доброкачественными и успешно поддаются лечению, особенно при раннем обнаружении.

Что такое стромальные опухоли яичников и почему они выделяются в отдельную группу

Чтобы понять природу этих новообразований, важно представить строение яичника. Он состоит не только из яйцеклеток, но и из поддерживающих тканей — стромы и клеток полового тяжа. Именно эти клетки отвечают за выработку женских (эстрогены) и, в меньшей степени, мужских (андрогены) половых гормонов, регулируя менструальный цикл и репродуктивную функцию. Опухоли стромы полового тяжа (ОСПТ) возникают, когда эти клетки начинают бесконтрольно делиться.

Их уникальность заключается в сохранении своей первоначальной функции — синтеза гормонов. Если эпителиальный рак яичников чаще всего гормонально «нем», то стромальные опухоли активно вмешиваются в гормональный фон организма. Это свойство делает их клиническую картину очень яркой и специфичной. Именно поэтому их диагностируют, как правило, на ранних стадиях, когда новообразование еще не вышло за пределы яичника, что значительно улучшает прогноз.

Гормональная активность: как опухоли влияют на организм

Избыточная продукция гормонов приводит к появлению симптомов, которые сильно различаются в зависимости от возраста пациентки и типа вырабатываемых гормонов. Этот гормональный дисбаланс является ключевым диагностическим признаком, который нельзя игнорировать. Понимание этих проявлений помогает вовремя заподозрить проблему.

В зависимости от того, какие гормоны продуцирует опухоль, клинические проявления могут быть следующими:

• Эстроген-продуцирующие опухоли. Это наиболее частый вариант. Избыток женских половых гормонов вызывает различные эффекты. У девочек это может привести к преждевременному половому созреванию: увеличению молочных желез, появлению лобкового оволосения и даже менструальноподобным кровотечениям до 8–9 лет. У женщин репродуктивного возраста избыток эстрогенов нарушает менструальный цикл, вызывает обильные и длительные месячные, а также межменструальные кровотечения. Для женщин в постменопаузе самым тревожным симптомом становятся кровянистые выделения из половых путей, которые являются абсолютным поводом для немедленного обращения к гинекологу.
• Андроген-продуцирующие опухоли. Эти новообразования встречаются реже и вырабатывают мужские половые гормоны. У женщин это приводит к состоянию, которое называется вирилизацией. Его признаки включают огрубение голоса, рост волос на лице и теле по мужскому типу (гирсутизм), увеличение клитора, прекращение менструаций (аменорея) и выпадение волос на голове.

Для наглядности основные гормональные проявления опухолей стромы полового тяжа представлены в таблице.

Классификация и виды опухолей стромы полового тяжа

Опухоли стромы полового тяжа (ОСПТ) — это не одно заболевание, а целая группа новообразований с разным поведением и прогнозом. Понимание конкретного типа опухоли, который определяется после гистологического исследования удаленного материала, является ключом к выбору правильной тактики лечения и дальнейшего наблюдения.

Ниже перечислены основные виды стромальных опухолей яичников.

• Гранулезоклеточные опухоли. Это самый распространенный тип, составляющий около 70% всех ОСПТ. Чаще всего они вырабатывают эстрогены. Существует две формы: взрослая (95% случаев), которая обычно диагностируется у женщин в возрасте 50–55 лет, и ювенильная, встречающаяся у девочек и молодых женщин. Гранулезоклеточные опухоли имеют низкий потенциал злокачественности, но склонны к поздним рецидивам, иногда через 10–20 лет после лечения, что требует пожизненного наблюдения.
• Опухоли группы теком-фибром. Эта группа включает в себя текомы, фибромы и фибротекомы. Фибромы — это доброкачественные опухоли из соединительной ткани, которые не производят гормоны. Текомы также в подавляющем большинстве случаев доброкачественны, но могут продуцировать эстрогены.
• Опухоли из клеток Сертоли — Лейдига. Это редкие новообразования, которые чаще всего вырабатывают андрогены и вызывают симптомы вирилизации. Обычно диагностируются у молодых женщин в возрасте до 30 лет. Прогноз при этих опухолях зависит от степени дифференцировки клеток и стадии заболевания.
• Гинандробластомы. Крайне редкие опухоли, содержащие элементы как гранулезоклеточных опухолей, так и опухолей из клеток Сертоли — Лейдига. Могут продуцировать и эстрогены, и андрогены.

Основные подходы к лечению стромальных новообразований

Выбор метода лечения зависит от множества факторов: типа опухоли, ее стадии, возраста пациентки и ее желания сохранить репродуктивную функцию. Основой лечения практически всегда является хирургическое вмешательство. Его объем определяется индивидуально, и это решение принимается совместно врачом и пациенткой.

Хирургическое лечение. Это главный и зачастую единственный необходимый метод.

Одним из главных вопросов для молодых пациенток является сохранение фертильности. Если опухоль обнаружена на ранней стадии (ограничена одним яичником) и женщина планирует беременность в будущем, возможно выполнение органосохраняющей операции. В этом случае удаляется только пораженный яичник с маточной трубой. Это позволяет сохранить матку и второй, здоровый яичник, а значит, и возможность забеременеть и выносить ребенка.

Для женщин, которые уже реализовали свою репродуктивную функцию или находятся в постменопаузе, а также при более распространенном процессе, выполняется радикальная операция — удаление матки с придатками (яичниками и маточными трубами).

Химиотерапия. Системная химиотерапия назначается не всегда. Показаниями к ее проведению служат злокачественные формы опухолей, выявленные на продвинутых стадиях, или рецидив заболевания. Решение о необходимости химиотерапии принимается на основе результатов гистологического исследования удаленной опухоли и данных о распространенности процесса.

Гормональная терапия и таргетная терапия. Эти методы применяются реже, в основном при рецидивах гранулезоклеточных опухолей, которые чувствительны к гормональным воздействиям. Используются препараты, блокирующие выработку или действие гормонов, что помогает замедлить рост опухолевых клеток.

Прогноз и наблюдение после завершения лечения

Прогноз при стромальных опухолях яичников в большинстве случаев благоприятный. Так как более 90% этих новообразований диагностируются на I стадии, пятилетняя выживаемость достигает 95–100%. Однако несмотря на это, расслабляться нельзя. Ключевая особенность некоторых ОСПТ, особенно гранулезоклеточных опухолей, — это склонность к очень поздним рецидивам, которые могут возникнуть спустя многие годы после первичного лечения.

Именно поэтому всем пациенткам требуется длительное, по сути, пожизненное диспансерное наблюдение. Стандартный план наблюдения включает:

• Регулярные гинекологические осмотры.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза.
• Контроль уровня опухолевых маркеров и гормонов в крови (например, ингибина В для гранулезоклеточных опухолей).

Такой подход позволяет вовремя выявить возможный возврат болезни на самой ранней стадии и своевременно начать лечение. Это дает уверенность и спокойствие, позволяя жить полноценной жизнью, не забывая о плановых визитах к врачу.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины». Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». — 2022.
2. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии» (RUSSCO). — 2023.
3. Berek J.S., Hacker N.F. Berek & Hacker's Gynecologic Oncology. 7th ed. Wolters Kluwer, 2021.
4. Colombo N., Sessa C., du Bois A., et al. ESMO-ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer: pathology and molecular biology, early and advanced stages, borderline tumours and recurrent disease. Ann Oncol. 2019;30(5):672–705.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Ovarian Cancer, Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 1.2024.