Методы выявления метастазов при плоскоклеточном раке кожи: от УЗИ до ПЭТ/КТ

Методы выявления метастазов при плоскоклеточном раке кожи — это ключевой этап диагностики, который позволяет определить стадию заболевания и выбрать наиболее эффективную тактику лечения. Хотя большинство случаев плоскоклеточного рака (ПКРК) излечивается на ранней стадии без последствий, некоторые его формы, особенно агрессивные или запущенные, способны распространяться в другие части тела. Этот процесс называется метастазированием. Понимание того, какие исследования необходимы, как они проводятся и почему назначается именно тот или иной метод, помогает снизить тревогу и осознанно подойти к процессу диагностики.

Когда необходим поиск метастазов при плоскоклеточном раке

Поиск метастазов проводится далеко не всем пациентам с плоскоклеточным раком кожи. Решение о необходимости углубленной диагностики принимается врачом на основании оценки факторов риска, связанных с самой опухолью. В большинстве случаев ПКРК имеет низкий риск метастазирования. Однако тщательное обследование требуется, если опухоль обладает характеристиками высокого риска.

К таким характеристикам относятся:

• Большой размер опухоли: диаметр более 2 сантиметров.
• Глубина прорастания: проникновение опухоли в глубокие слои кожи, подкожно-жировую клетчатку, мышцы или кости.
• Локализация: расположение на участках с высоким риском, таких как уши, губы, центральная часть лица, кисти, стопы.
• Низкая степень дифференцировки клеток: под микроскопом клетки опухоли сильно отличаются от здоровых, что указывает на их агрессивность.
• Периневральная инвазия: прорастание раковых клеток вдоль нервных волокон, что является признаком агрессивного течения.
• Рецидив опухоли: повторное появление рака на том же месте после проведенного лечения.
• Иммуносупрессия: состояние, при котором иммунная система пациента ослаблена (например, после трансплантации органов или на фоне приема специальных препаратов).

При наличии одного или нескольких из этих факторов врач может назначить дополнительные исследования, чтобы убедиться в отсутствии распространения раковых клеток за пределы первичного очага.

Первый этап: клинический осмотр и пальпация лимфоузлов

Первоначальная оценка всегда начинается с тщательного физического осмотра. Врач не только осматривает саму опухоль, но и внимательно прощупывает (пальпирует) группы лимфатических узлов, расположенные ближе всего к ней. Это так называемые регионарные лимфоузлы. Для плоскоклеточного рака кожи на голове и шее — это шейные, заушные и подчелюстные лимфоузлы; для опухоли на руке — подмышечные и локтевые; на ноге — паховые и подколенные.

Цель пальпации — оценить размер, консистенцию, подвижность и болезненность лимфоузлов. Увеличенные, плотные, безболезненные и спаянные с окружающими тканями лимфатические узлы могут быть признаком метастатического поражения. Клинический осмотр — это базовый, но очень важный метод, который помогает определить необходимость дальнейшего инструментального обследования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) регионарных лимфоузлов: основной метод скрининга

Ультразвуковое исследование является первым и наиболее часто используемым инструментальным методом для оценки состояния регионарных лимфоузлов. Это безопасная, безболезненная и доступная процедура, которая использует высокочастотные звуковые волны для создания изображения внутренних структур. УЗИ позволяет с высокой точностью оценить те же параметры, что и при пальпации, но гораздо детальнее.

Во время ультразвукового исследования специалист оценивает:

• Размер и форму лимфоузла: в норме они овальные, а при поражении могут становиться округлыми.
• Внутреннюю структуру: врач смотрит на соотношение коркового и мозгового вещества, наличие некротических (омертвевших) участков.
• Кровоток в узле: с помощью специального режима (допплерографии) оценивается характер кровоснабжения, который при метастазах может меняться.

Если по результатам УЗИ выявляются подозрительные изменения, это является прямым показанием для проведения биопсии, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие раковых клеток.

Компьютерная томография (КТ): детальная оценка распространения

Компьютерная томография — это рентгенологический метод, который позволяет получить послойные изображения тела с высокой детализацией. КТ назначают, когда есть подозрение на более глубокое или обширное распространение опухоли, которое невозможно оценить с помощью УЗИ, или для поиска отдаленных метастазов. Часто исследование проводится с внутривенным введением контрастного вещества. Контраст накапливается в тканях с усиленным кровотоком, какими и являются опухоли, делая их более заметными на снимках.

Компьютерная томография незаменима для оценки:

• Глубоко расположенных лимфоузлов, недоступных для УЗИ (например, в грудной или брюшной полости).
• Прорастания опухоли в костные структуры (например, кости черепа при раке на лице).
• Наличия отдаленных метастазов в легких, печени и других внутренних органах.

Перед проведением КТ с контрастом важно сообщить врачу о наличии аллергии на йод или о проблемах с почками, так как контрастное вещество выводится через них. Во время введения препарата пациент может ощущать тепло, распространяющееся по телу, — это нормальная реакция.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ): поиск отдаленных метастазов

Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), является одним из самых чувствительных методов для выявления метастазов во всем теле. Этот метод сочетает в себе анатомическую информацию от КТ и функциональную информацию от ПЭТ. Перед исследованием пациенту внутривенно вводят радиофармпрепарат — как правило, это глюкоза, меченная радиоактивным изотопом.

Принцип работы ПЭТ/КТ основан на том, что раковые клетки потребляют глюкозу гораздо активнее здоровых. Поэтому в местах скопления метастазов препарат накапливается интенсивнее, и эти очаги становятся видны на снимках как яркие светящиеся точки. Позитронно-эмиссионная томография позволяет обнаружить даже очень мелкие метастатические очаги в любых органах и тканях, которые могли быть пропущены при других видах обследования. Этот метод чаще всего используется в сложных диагностических случаях, при подозрении на множественные отдаленные метастазы или для оценки эффективности лечения.

Сравнительная таблица методов диагностики

Для лучшего понимания роли каждого метода ниже представлена сводная таблица, которая поможет сориентироваться в их возможностях и особенностях.

Подтверждение диагноза: роль биопсии лимфатического узла

Важно понимать, что ни УЗИ, ни компьютерная томография, ни даже ПЭТ/КТ не могут со 100% уверенностью поставить диагноз «метастаз». Все изменения, видимые на снимках, являются косвенными признаками. «Золотым стандартом» и единственным способом окончательно подтвердить или опровергнуть наличие раковых клеток в лимфатическом узле является биопсия — взятие образца ткани для гистологического исследования.

Существует несколько видов биопсии:

• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ): под контролем УЗИ в подозрительный лимфоузел вводится тонкая игла, с помощью которой забирается небольшое количество клеток для анализа.
• Трепан-биопсия: используется игла большего диаметра, которая позволяет получить столбик ткани, что дает больше материала для исследования.
• Биопсия сторожевого лимфоузла: особая процедура, применяемая для выявления самых первых, микроскопических метастазов. Врач вводит рядом с первичной опухолью специальный краситель или радиоизотоп, который с током лимфы попадает в первый на пути лимфоузел — «сторожевой». Этот узел удаляется и тщательно исследуется. Если в нем нет раковых клеток, то с высокой вероятностью их нет и в остальных.
• Открытая биопсия: полное удаление подозрительного лимфоузла через небольшой разрез.

Только после получения результатов гистологического исследования можно говорить об окончательном диагнозе и планировать дальнейшее лечение.

Что определяет выбор метода диагностики

Выбор конкретного метода или их комбинации всегда индивидуален. Он зависит от множества факторов, и решение принимает лечащий врач-онколог. Нет необходимости сразу выполнять самые сложные и дорогие исследования. Диагностический поиск строится по принципу «от простого к сложному».

На выбор тактики обследования влияют:

1. Характеристики первичной опухоли: наличие факторов высокого риска является главным показанием к углубленной диагностике.
2. Данные клинического осмотра: если при пальпации обнаруживаются подозрительные лимфоузлы, следующим шагом будет УЗИ и, возможно, биопсия.
3. Результаты первичных исследований: если УЗИ показало сомнительные изменения, могут быть назначены КТ или ПЭТ/КТ для уточнения.
4. Общее состояние пациента: учитываются сопутствующие заболевания и возможные противопоказания к тем или иным процедурам.

Поиск метастазов — это системный и последовательный процесс. Его главная цель — получить максимально полную картину заболевания, чтобы обеспечить пациенту самое правильное и своевременное лечение.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак кожи». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 896 с.
3. Чиссов В. И., Давыдов М. И. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1072 с.
4. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th Edition / edited by Vincent T. DeVita Jr., Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg. — Wolters Kluwer, 2019. — 2392 p.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Squamous Cell Skin Cancer. Version 1.2023. — National Comprehensive Cancer Network, 2023.