Химиотерапия при карциноме Меркеля: когда и кому она показана

Химиотерапия при карциноме Меркеля представляет собой системный метод лечения, который применяется в строго определенных клинических ситуациях, в первую очередь при распространенном или метастатическом процессе. Хотя в последние годы роль химиотерапии изменилась с появлением более современных видов лечения, таких как иммунотерапия, она остается важным инструментом в борьбе с этим редким и агрессивным видом рака кожи. Понимание того, кому и в каких случаях показано это лечение, помогает пациентам и их близким лучше ориентироваться в плане терапии и принимать взвешенные решения совместно с лечащим врачом.

Роль химиотерапии в лечении карциномы из клеток Меркеля

Основная задача химиотерапии — уничтожение или замедление роста раковых клеток по всему организму. В отличие от локальных методов лечения, таких как хирургия или лучевая терапия, которые воздействуют непосредственно на опухоль, химиотерапевтические препараты циркулируют в кровотоке и достигают раковых клеток, где бы они ни находились. Именно поэтому ее применение наиболее оправдано, когда карцинома из клеток Меркеля (ККМ) распространилась за пределы первичного очага.

Исторически химиотерапия была основным методом лечения метастатической карциномы Меркеля. Однако сегодня стандартом первой линии терапии для большинства пациентов с распространенной ККМ является иммунотерапия, которая показала более высокую эффективность и лучшую переносимость. Тем не менее, химиотерапия сохраняет свою значимость как опция второй или последующих линий лечения, а также для пациентов, которым иммунотерапия противопоказана или оказалась неэффективной.

Основные показания к назначению химиотерапии

Решение о назначении химиотерапевтического лечения всегда принимается онкологическим консилиумом на основе множества факторов, включая стадию заболевания, скорость его прогрессирования, общее состояние пациента и предшествующую терапию. Ниже перечислены ключевые ситуации, в которых может быть рекомендована химиотерапия при карциноме Меркеля.

• Метастатическая или распространенная болезнь (IV стадия). Это главное показание. Если опухолевые клетки были обнаружены в отдаленных органах, таких как легкие, печень, кости или головной мозг, локальные методы лечения уже не могут обеспечить контроль над заболеванием. Системная химиотерапия направлена на подавление роста всех очагов.
• Рецидив заболевания, не поддающийся локальному лечению. Если ККМ возвращается после первоначального лечения (хирургии и/или лучевой терапии) и новые очаги невозможно удалить или облучить, рассматривается системная терапия.
• Неэффективность или невозможность применения иммунотерапии. Иммунотерапия не всегда дает желаемый результат. Если на фоне ее применения болезнь продолжает прогрессировать, химиотерапия становится следующим логическим шагом. Также существуют пациенты с аутоиммунными заболеваниями или другими противопоказаниями, для которых иммунотерапия небезопасна.
• Необходимость быстрого ответа на лечение. В некоторых случаях, при бурном росте опухоли и выраженных симптомах, химиотерапия может быть предпочтительнее, так как она способна дать более быстрый, хотя и менее продолжительный, эффект по сравнению с иммунотерапией, которой требуется время для «активации» иммунной системы.

Когда химиотерапия не является методом выбора при ККМ

Важно понимать, что химиотерапия — это агрессивный метод лечения с потенциальными побочными эффектами, и ее назначение должно быть строго обосновано. Существуют ситуации, когда ее применение нецелесообразно или даже может принести больше вреда, чем пользы.

При локализованных стадиях карциномы из клеток Меркеля (I и II стадии), когда опухоль не вышла за пределы кожи и регионарных лимфатических узлов, стандартом лечения является хирургическое удаление с последующей лучевой терапией. В этих случаях доказано, что добавление химиотерапии (так называемая адъювантная химиотерапия) не улучшает выживаемость, но значительно увеличивает токсичность лечения. Поэтому при ранних стадиях ККМ системная химиотерапия, как правило, не проводится.

Противопоказания и факторы, влияющие на решение

Даже при наличии прямых показаний, назначение химиотерапии возможно не всегда. Врач тщательно оценивает общее состояние пациента и наличие сопутствующих заболеваний, которые могут стать противопоказанием к лечению. Ниже представлена таблица с основными факторами, которые учитываются при принятии решения.

Используемые препараты и схемы лечения

Для лечения карциномы Меркеля используются те же препараты, что и для мелкоклеточного рака легкого, так как эти опухоли имеют схожие биологические свойства. Лечение проводится циклами, обычно каждые 3–4 недели. Выбор конкретной схемы зависит от состояния пациента и предыдущего опыта лечения.

Наиболее часто применяются комбинации на основе препаратов платины. Они работают, повреждая ДНК раковых клеток и мешая их делению. К стандартным схемам первой линии химиотерапии относятся:

• Карбоплатин и этопозид
• Цисплатин и этопозид

Если заболевание прогрессирует после первой линии химиотерапии, могут быть рассмотрены другие препараты в качестве второй линии, например, топотекан или комбинации на основе циклофосфамида. Решение о выборе конкретного препарата или комбинации всегда остается за лечащим врачом.

Ожидаемые результаты и управление побочными эффектами

Важно иметь реалистичные ожидания от химиотерапии при распространенной карциноме из клеток Меркеля. В большинстве случаев целью лечения является не полное излечение, а контроль над болезнью: уменьшение размеров опухолевых очагов, облегчение симптомов (например, боли или одышки) и продление жизни при сохранении ее приемлемого качества. Эффективность лечения оценивается с помощью регулярных обследований, таких как КТ или ПЭТ-КТ.

Химиотерапия неизбежно сопровождается побочными эффектами, так как препараты действуют не только на раковые, но и на здоровые быстроделящиеся клетки организма. К наиболее частым нежелательным явлениям относятся тошнота, рвота, выпадение волос, слабость, снижение показателей крови. Современная онкология располагает большим арсеналом сопроводительной терапии, которая помогает успешно контролировать большинство этих симптомов и сделать лечение более переносимым для пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак кожи немеланомный. Карцинома из клеток Меркеля». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии и химиотерапевтов. — 2020.
2. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
3. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Merkel Cell Carcinoma. Version 1.2024.
4. Becker J. C., Stang A., DeCaprio J. A., et al. Merkel cell carcinoma. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17077.
5. Чиссов В. И., Давыдов М. И. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 1072 с.