Лазерная коагуляция и криотерапия для сохранения зрения при ретинобластоме

Лазерная коагуляция и криотерапия — это два ключевых метода фокального (локального) лечения, которые позволяют разрушать небольшие опухоли сетчатки, сохраняя при этом глаз и максимально возможную остроту зрения у ребенка. Эти органосохраняющие методики стали золотым стандартом в лечении ретинобластомы на ранних стадиях или в комбинации с другими видами терапии, такими как химиотерапия. Главная цель этих процедур — прицельно уничтожить раковые клетки, минимизируя повреждение окружающих здоровых тканей глаза. Выбор конкретного метода зависит от размера, количества и расположения опухолевых очагов внутри глазного яблока.

Что такое фокальные методы лечения ретинобластомы

Фокальные методы лечения направлены на прицельное разрушение опухолевой ткани без хирургического удаления всего глаза. В отличие от системной химиотерапии, которая воздействует на весь организм, или лучевой терапии, затрагивающей значительную область вокруг опухоли, лазерная коагуляция и криодеструкция действуют локально, непосредственно на очаг ретинобластомы. Их главная цель — уничтожить новообразование, максимально сохранив при этом здоровые ткани сетчатки и зрительные функции глаза. Это особенно важно в детском возрасте, когда зрительная система еще развивается. Применение этих методов позволяет избежать энуклеации (удаления глаза) во многих случаях, что имеет огромное психологическое и функциональное значение для ребенка и его семьи.

Эти методики часто используются в качестве основного лечения для маленьких опухолей или как дополнительный этап после проведения химиоредукции — курса химиотерапии, который уменьшает размер крупных новообразований до таких пределов, когда их можно безопасно обработать лазером или холодом. Таким образом, фокальная терапия является важнейшим компонентом комплексного подхода к лечению ретинобластомы.

Лазерная коагуляция: как работает метод теплового разрушения опухоли

Лазерная коагуляция (или транспупиллярная термотерапия) — это метод, при котором на опухоль воздействуют сфокусированным лазерным лучом. Процедура проводится через расширенный зрачок, что позволяет врачу видеть очаг ретинобластомы и точно направлять лазер. Энергия лазера поглощается пигментом в тканях опухоли и сосудах, которые ее питают. Это приводит к резкому повышению температуры и термическому разрушению (коагуляции) раковых клеток и тромбозу питающих сосудов. Лишенная кровоснабжения, опухоль погибает и со временем замещается рубцовой тканью.

Почему это эффективно? Лазерное излучение можно очень точно сфокусировать, что позволяет воздействовать только на опухоль, не затрагивая прилегающие здоровые участки сетчатки. Это особенно важно, если очаг расположен вблизи макулы — центральной зоны сетчатки, отвечающей за ясное, детальное зрение. Лазерокоагуляция наиболее эффективна для небольших опухолей, расположенных в задней части глаза, куда легко направить луч через зрачок.

Криотерапия: принцип действия метода замораживания

Криотерапия (или криодеструкция) — это метод локального разрушения опухоли с помощью экстремально низкой температуры. В ходе процедуры к наружной стенке глаза (склере), точно над проекцией опухоли, прикладывается специальный наконечник-криозонд. Через зонд подается охлаждающее вещество (например, жидкий азот), которое мгновенно замораживает ткани, создавая внутри них ледяной шар. Этот процесс замораживания и последующего медленного оттаивания повторяется несколько раз в ходе одного сеанса.

Разрушение клеток происходит по нескольким причинам. Во-первых, внутри клеток образуются кристаллы льда, которые механически повреждают их мембраны и внутренние структуры. Во-вторых, резкое изменение температуры нарушает обменные процессы в клетке. В-третьих, замораживание повреждает мелкие сосуды, питающие опухоль, вызывая их закупорку и прекращение кровоснабжения очага. Криотерапия особенно подходит для лечения опухолей, расположенных на периферии сетчатки (в ее передних отделах), куда трудно или невозможно добраться лазерным лучом.

Показания к применению: когда выбирают лазерную коагуляцию или криодеструкцию

Решение о применении лазерной коагуляции или криотерапии принимает команда специалистов на основе тщательного офтальмологического обследования под наркозом. Эти методы не являются универсальными и подходят не для всех форм ретинобластомы. Основные критерии для их назначения — это размер, локализация и количество опухолевых очагов.

Вот основные ситуации, когда эти методы наиболее эффективны:

• Маленькие опухоли. Оба метода идеально подходят для разрушения небольших новообразований, обычно высотой до 2–3 мм и диаметром основания до 4–5 мм.
• Локализация очага. Лазерная коагуляция предпочтительна для опухолей, расположенных в заднем полюсе глаза, то есть в центральной и околоцентральной его части. Криодеструкция является методом выбора для очагов на крайней периферии сетчатки, куда доступ лазера затруднен.
• Отсутствие отсевов в стекловидное тело. Важным условием является отсутствие распространения опухолевых клеток в стекловидное тело (прозрачное гелеобразное вещество, заполняющее глаз). При наличии активных отсевов фокальные методы могут быть недостаточно эффективны.
• Консолидирующая терапия. Лазер и криотерапия широко применяются для «добивания» остаточных опухолевых очагов после курса системной или интраартериальной химиотерапии, которая значительно уменьшила их первоначальный размер.

Сравнение лазерной коагуляции и криотерапии: что нужно знать родителям

Хотя оба метода преследуют одну цель — уничтожение опухоли, между ними есть существенные различия в принципе действия, способе применения и областях предпочтительного использования. Для лучшего понимания приведем их основные характеристики в виде таблицы.

Как проходит процедура: подготовка, проведение и обезболивание

Для родителей очень важно понимать, как будет проходить лечение их ребенка. Все процедуры фокальной терапии, будь то лазерная коагуляция или криодеструкция, проводятся в условиях операционной и всегда под общей анестезией (наркозом). Это гарантирует, что ребенок будет неподвижен во время деликатных манипуляций внутри глаза и не испытает никакого дискомфорта или боли.

Перед процедурой проводится стандартное предоперационное обследование. Врач-анестезиолог беседует с родителями, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний к наркозу. Непосредственно перед началом лечения ребенку медикаментозно расширяют зрачок с помощью специальных капель. Во время процедуры хирург-офтальмоонколог использует специальное оборудование (операционный микроскоп, офтальмоскоп, лазерную установку или криоаппарат) для точного воздействия на опухоль. Длительность сеанса обычно составляет от 15 до 40 минут, в зависимости от количества и расположения очагов. После завершения манипуляций и выхода из наркоза ребенок некоторое время находится под наблюдением медицинского персонала.

Период после лечения: восстановление и возможные побочные эффекты

После процедуры глаз ребенка может быть немного покрасневшим, также возможен небольшой отек век, особенно после криотерапии. Эти явления носят временный характер и обычно проходят в течение нескольких дней. Врач назначит противовоспалительные и антибактериальные капли, чтобы предотвратить инфекцию и ускорить заживление. Важно понимать, что на месте разрушенной опухоли формируется рубец. Это запланированный и необходимый исход лечения. Этот рубец не является функциональной тканью сетчатки, поэтому в соответствующей ему зоне поля зрения образуется «слепое пятно» (скотома). При периферическом расположении рубца ребенок этого практически не замечает. Если же очаг был близок к центру, это может повлиять на остроту зрения, но сохранение глаза и жизни является абсолютным приоритетом.

Возможные, но редкие осложнения включают кровоизлияния в стекловидное тело или локальную отслойку сетчатки. Опытная команда врачей делает все возможное, чтобы минимизировать эти риски. Родителям необходимо строго соблюдать все рекомендации по уходу за глазом и не пропускать плановые осмотры.

Долгосрочные результаты и наблюдение после фокальной терапии

Эффективность лазерной коагуляции и криотерапии для небольших опухолей очень высока и достигает 90–95%. Однако ретинобластома — это заболевание, требующее длительного и очень тщательного наблюдения. Даже после успешного разрушения видимых очагов существует риск появления новых опухолей в других участках сетчатки или рецидива в зоне рубца. Поэтому ребенок должен будет проходить регулярные осмотры глазного дна под наркозом. В первые годы после лечения такие осмотры проводятся каждые 1–3 месяца. Постепенно, при отсутствии признаков болезни, интервалы между обследованиями увеличиваются. Постоянное наблюдение — это ключ к своевременному выявлению любых изменений и успешному сохранению не только глаза, но и зрения ребенка на долгие годы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ретинобластома». Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество детских онкологов и гематологов», Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». – 2020.
2. Бровкина А. Ф. Офтальмоонкология: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2002. – 424 с.
3. Retinoblastoma Treatment (PDQ®)–Health Professional Version. National Cancer Institute (NCI) at the National Institutes of Health (NIH). [Электронный ресурс]. Дата обновления: 2023.
4. Abramson, D. H., & Shields, C. L. (Eds.). (2014). Ophthalmic Oncology. Springer.
5. Cassidy, J., McKenna, H., & Payne, M. (Eds.). (2019). Oxford Handbook of Oncology (4th ed.). Oxford University Press.