Интраартериальная химиотерапия: современный подход к лечению ретинобластомы

Интраартериальная химиотерапия (ИАХТ) представляет собой один из самых современных и эффективных методов лечения ретинобластомы, который позволяет доставить противоопухолевые препараты непосредственно к пораженному глазу. Этот метод стал настоящим прорывом в детской онкоофтальмологии, так как его главная цель — не только уничтожить злокачественное новообразование, но и максимально сохранить глаз и его зрительные функции, минимизируя при этом токсическое воздействие на весь организм ребенка. Для родителей, столкнувшихся с диагнозом «ретинобластома» у своего малыша, понимание сути, возможностей и особенностей этого лечения является ключевым шагом на пути к выздоровлению.

Что такое интраартериальная химиотерапия и как она работает

Суть интраартериальной химиотерапии заключается в прицельном (селективном) введении химиопрепаратов в глазную артерию — основной сосуд, питающий глазное яблоко и, соответственно, опухоль. Это высокотехнологичная процедура, которую выполняет команда специалистов, включая детского онколога, офтальмолога и интервенционного радиолога.

Процесс можно описать следующим образом: под общим наркозом через бедренную артерию вводится тончайший катетер. Под контролем рентгеновского аппарата (ангиографа) врач проводит этот микрокатетер по сосудистому руслу до устья глазной артерии. После точного позиционирования катетера начинается медленное введение химиопрепарата. Таким образом, лекарство попадает непосредственно к очагу заболевания в очень высокой концентрации, что губительно для опухолевых клеток. При этом в общий кровоток попадает лишь незначительное количество препарата, что позволяет избежать многих тяжелых побочных эффектов, характерных для стандартной системной химиотерапии.

Почему это важно? Ретинобластома — быстрорастущая опухоль, и для ее подавления требуются эффективные дозы лекарств. ИАХТ позволяет создать эту необходимую концентрацию локально, в десятки раз превышающую ту, что можно было бы достичь при внутривенном введении, не нанося при этом сокрушительного удара по всему детскому организму.

Преимущества метода перед системной химиотерапией

Выбор тактики лечения всегда индивидуален, но интраартериальная химиотерапия обладает рядом неоспоримых преимуществ по сравнению с традиционной системной (внутривенной) химиотерапией. Эти различия принципиально важны для понимания, почему ИАХТ всё чаще становится методом выбора в ведущих онкологических центрах мира.

Для наглядного сравнения ключевых аспектов обоих подходов можно воспользоваться следующей таблицей:

Таким образом, интраартериальная химиотерапия позволяет достичь главной цели — уничтожения опухоли — с меньшими «сопутствующими потерями» для здоровья ребенка, что особенно важно в раннем возрасте.

Кому показана интраартериальная химиотерапия (ИАХТ)

Несмотря на высокую эффективность, ИАХТ подходит не всем пациентам с ретинобластомой. Решение о применении этого метода принимает междисциплинарный консилиум врачей на основании комплексной оценки состояния ребенка и характеристик опухоли. Это гарантирует, что лечение будет не только эффективным, но и безопасным.

Ниже перечислены основные критерии, по которым определяется возможность проведения интраартериальной химиотерапии:

• Одностороннее поражение. Метод наиболее эффективен при лечении опухоли, локализованной в одном глазу.
• Отсутствие отдаленных метастазов. ИАХТ — это локальный метод, он не воздействует на возможные опухолевые очаги за пределами глазного яблока.
• Определенные стадии заболевания. Процедура показывает наилучшие результаты при лечении ретинобластомы групп B, C и D по международной классификации (ICRB), когда опухоль еще не привела к тотальной отслойке сетчатки или распространению в стекловидное тело.
• Рецидив или неэффективность другого лечения. ИАХТ может быть «терапией спасения», когда стандартная химиотерапия или лазерное лечение не дали желаемого результата.
• Желание сохранить глаз. Метод часто рассматривается как альтернатива энуклеации (удалению глаза) на продвинутых стадиях.

Существуют и противопоказания. К ним относятся двусторонняя форма ретинобластомы (для которой чаще применяют системную химиотерапию), наличие метастазов, тяжелые сопутствующие заболевания или анатомические особенности сосудов, которые делают проведение катетера невозможным или слишком рискованным.

Как проходит процедура: пошаговое описание для родителей

Осознание того, что ребенку предстоит сложная медицинская манипуляция, всегда вызывает тревогу. Понимание каждого этапа процедуры помогает родителям чувствовать себя увереннее и спокойнее.

1. Подготовка. Перед процедурой ребенок проходит полное обследование, включающее анализы крови, осмотр анестезиолога и офтальмолога, а также визуализирующие исследования, такие как МРТ, для точной оценки расположения и размера опухоли. В день процедуры ребенок не должен есть и пить за несколько часов до начала.

2. Анестезия. Все манипуляции проводятся под общей анестезией. Это означает, что ребенок будет спать на протяжении всей процедуры и не будет испытывать боли или страха. Современные препараты для наркоза безопасны для детей и подбираются индивидуально.

3. Доступ и катетеризация. Хирург делает небольшой прокол в области паха для доступа к бедренной артерии. Через этот прокол вводится тонкий проводник, а затем микрокатетер. Весь путь катетера отслеживается на экране ангиографа в режиме реального времени. Это ювелирная работа, требующая высочайшей квалификации интервенционного радиолога.

4. Введение препарата. Когда кончик катетера достигает глазной артерии, начинается очень медленная, контролируемая инфузия химиопрепарата. Обычно это занимает около 30 минут. На протяжении всего этого времени анестезиолог непрерывно следит за жизненными показателями ребенка.

5. Завершение. После введения необходимой дозы препарата катетер аккуратно извлекается, а место прокола прижимается для остановки кровотечения. Накладывается давящая повязка. Вся процедура обычно длится от 1,5 до 3 часов.

6. Послепроцедурный период. Ребенка переводят в палату пробуждения, где он находится под наблюдением до полного выхода из наркоза. В течение нескольких часов необходимо соблюдать постельный режим с выпрямленной ногой, чтобы избежать кровотечения из места прокола артерии. Как правило, госпитализация длится 1–2 дня.

Возможные риски и побочные эффекты ИАХТ

Интраартериальная химиотерапия является щадящим методом, но, как и любая медицинская процедура, она сопряжена с определенными рисками. Важно обсуждать их с лечащим врачом. Большинство побочных эффектов носят временный характер и хорошо поддаются контролю.

Все потенциальные осложнения можно разделить на несколько групп:

• Локальные, связанные с глазом. Могут наблюдаться временный отек века, опущение верхнего века (птоз), покраснение глаза. Иногда возникают изменения на сетчатке или в сосудистой оболочке глаза, которые требуют наблюдения офтальмолога.
• Системные. Поскольку в общий кровоток попадает минимальное количество препарата, системные побочные эффекты встречаются редко и выражены слабо. Может наблюдаться кратковременное снижение уровня лейкоцитов или тромбоцитов в крови, легкая тошнота. Выпадение волос при ИАХТ практически не встречается.
• Связанные с сосудистой процедурой. Наиболее серьезные, но и самые редкие осложнения связаны с самой катетеризацией. К ним относятся спазм или тромбоз артерий, что теоретически может привести к нарушению кровоснабжения и инсульту. Однако в руках опытной команды интервенционных радиологов риск таких событий сведен к минимуму.

Следует помнить, что риск от нелеченной или неправильно леченной ретинобластомы несоизмеримо выше, чем потенциальные риски самой процедуры ИАХТ.

Жизнь после курса лечения: наблюдение и восстановление

Завершение курса интраартериальной химиотерапии — это не конец пути, а начало важного этапа наблюдения. Его цель — убедиться, что опухоль полностью регрессировала, и вовремя заметить любые признаки возможного рецидива.

План наблюдения составляется индивидуально, но обычно включает регулярные офтальмологические осмотры под наркозом. В первые месяцы после лечения они проводятся каждые 3–4 недели. Врач оценивает состояние сетчатки, размеры и активность рубца, оставшегося на месте опухоли. Постепенно, если все стабильно, интервалы между осмотрами увеличиваются.

Параллельно может проводиться МРТ головного мозга и орбит для исключения распространения опухоли. Регулярный контроль необходим в течение нескольких лет после окончания лечения. Это требует от родителей терпения и дисциплины, но является залогом долгосрочного здоровья ребенка. При успешном лечении и стабильной ремиссии ребенок может вести абсолютно нормальную жизнь, посещать детский сад и школу, заниматься спортом и радоваться детству.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ретинобластома». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Национальное общество детских гематологов и онкологов. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. Детская онкология. Национальное руководство / под ред. М. Д. Алиева, В. Г. Полякова, Г. Л. Менткевича, С. А. Маяковой. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2012. — 681 с.
3. Поляков В. Г., Саакян С. В., Бурденко А. В. и др. Интраартериальная селективная химиотерапия в лечении интраокулярной ретинобластомы // Онкопедиатрия. — 2014. — № 1. — С. 18–24.
4. Abramson D. H., Dunkel I. J., Brodie S. E., Kim J. W., Gobin Y. P. A phase I/II study of superselective ophthalmic artery chemotherapy for intraocular retinoblastoma // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2008. — Vol. 49, № 5. — P. 1339.
5. Shields C. L., Shields J. A. Retinoblastoma: introduction, genetics, clinical features, and diagnosis // Intraocular Tumors: An Atlas and Textbook. — 3rd ed. — Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, 2016. — P. 294–318.
6. Cassidy J., Bisset D., Spence R. A. J., Payne M. Oxford Handbook of Oncology. — 4th ed. — Oxford: Oxford University Press, 2020. — 992 p.