Энуклеация глаза при ретинобластоме: когда операция является необходимостью

Энуклеация глаза при ретинобластоме — это хирургическая операция по удалению глазного яблока, которая проводится в ситуациях, когда сохранение органа зрения невозможно или представляет угрозу для жизни ребенка. Услышать о необходимости такой операции — тяжелейшее испытание для родителей. Важно понимать, что это решение принимается врачами только в крайних случаях, когда все другие методы лечения исчерпаны или неэффективны. Главная и единственная цель энуклеации — полное удаление злокачественной опухоли, предотвращение ее распространения (метастазирования) и, как следствие, спасение жизни маленького пациента. Это не шаг отчаяния, а взвешенный и необходимый этап на пути к выздоровлению.

Что такое энуклеация и почему она применяется при ретинобластоме

Энуклеация — это хирургическое вмешательство, в ходе которого глазное яблоко полностью удаляется из глазницы (орбиты). При этом сохраняются окружающие ткани: веки, слезные железы и, что особенно важно, глазодвигательные мышцы. Именно сохранение мышц в будущем позволяет глазному протезу двигаться синхронно со здоровым глазом, обеспечивая максимально естественный внешний вид. При ретинобластоме, злокачественной опухоли сетчатки глаза, этот метод применяется для радикального избавления от раковых клеток. Когда опухоль достигает больших размеров, прорастает в другие структуры глаза или выходит за его пределы, локальные методы лечения (лазерная терапия, криотерапия, химиотерапия) уже не могут гарантировать полного уничтожения очага. В таких случаях удаление глазного яблока становится единственным надежным способом остановить болезнь.

Ключевые показания к удалению глаза: когда другие методы бессильны

Решение об энуклеации принимается консилиумом врачей (офтальмоонколог, химиотерапевт, радиолог) на основе строгих медицинских критериев. Это всегда взвешенный выбор, основанный на оценке соотношения пользы и риска для жизни и здоровья ребенка. Как правило, операция неизбежна, если сохранение глаза несет больше угроз, чем его удаление.

Вот основные ситуации, в которых рекомендуется удаление глазного яблока:

• Массивное поражение глаза. Если опухоль занимает более 50–75% объема глазного яблока, органосохраняющее лечение становится практически невозможным и крайне рискованным.
• Прорастание опухоли в зрительный нерв. Это создает высокий риск распространения раковых клеток в головной мозг. Энуклеация с резекцией (иссечением) части зрительного нерва позволяет предотвратить этот смертельно опасный процесс.
• Вторичная глаукома. Рост опухоли может нарушить отток внутриглазной жидкости, что приводит к резкому повышению внутриглазного давления. Это состояние, известное как вторичная неоваскулярная глаукома, вызывает сильные боли, необратимую потерю зрения и не поддается консервативному лечению.
• Отсутствие зрения. Если глаз уже полностью ослеп из-за отслойки сетчатки или тотального поражения опухолью, его сохранение теряет функциональный смысл, но сохраняется риск метастазирования.
• Неэффективность предшествующего лечения. Если множественные курсы химиотерапии, лучевой терапии и других методов не привели к уменьшению опухоли или наблюдается ее дальнейший рост (прогрессирование), энуклеация становится необходимым шагом.

Сравнение энуклеации с органосохраняющими методами лечения

Для родителей важно понимать, почему в их конкретном случае выбрана именно энуклеация, а не другие, на первый взгляд более щадящие, подходы. Выбор тактики лечения ретинобластомы всегда зависит от стадии заболевания, размера и расположения опухоли. Ниже представлена таблица, которая наглядно сравнивает цели и применимость различных методов.

Как проходит операция по удалению глазного яблока

Понимание этапов операции помогает снизить тревогу перед неизвестностью. Вмешательство всегда проводится под общим наркозом, поэтому ребенок не испытывает боли или страха во время процедуры. Весь процесс занимает в среднем от одного до двух часов.

Основные этапы операции:

1. Анестезия. Ребенок погружается в глубокий медикаментозный сон под контролем опытного анестезиолога.
2. Хирургический доступ. Хирург аккуратно отделяет конъюнктиву (тонкую слизистую оболочку) и отсекает от глазного яблока глазодвигательные мышцы.
3. Удаление глаза. Глазное яблоко вместе с участком зрительного нерва удаляется единым блоком. Это крайне важный момент для предотвращения рецидива.
4. Установка импланта. В освободившуюся полость орбиты устанавливается специальный шаровидный имплант (из гидроксиапатита, пористого полиэтилена или силикона). Он необходим для восполнения утраченного объема и формирования правильной глазницы.
5. Сшивание тканей. К импланту подшиваются ранее отсеченные глазодвигательные мышцы. Затем ушивается конъюнктива. Это позволяет будущему протезу двигаться.

После операции в глазницу на несколько дней устанавливается специальная пластинка (конформер) для правильного формирования сводов конъюнктивальной полости, что важно для будущего ношения протеза.

Жизнь после операции: протезирование и адаптация ребенка

Самый волнующий вопрос для родителей — как ребенок будет жить и выглядеть после энуклеации. Современные технологии глазного протезирования позволяют достичь превосходных косметических результатов. Важно понимать, что глазной протез — это не стеклянный шарик, а индивидуально изготовленная тонкая линза из специальных полимеров, которая в точности повторяет цвет и рисунок радужки здорового глаза.

Процесс протезирования начинается через 4–8 недель после операции, когда ткани полностью заживут. Протез устанавливается под веки, на слизистую оболочку, и не требует дополнительной фиксации. Поскольку глазодвигательные мышцы прикреплены к орбитальному импланту, он передает движение на протез, и тот движется синхронно со здоровым глазом. Для окружающих разница будет практически незаметна.

Дети очень быстро адаптируются к монокулярному (одним глазом) зрению. Их мозг компенсирует недостаток бинокулярного зрения, и они ведут абсолютно полноценную жизнь: бегают, играют, учатся в школе, занимаются спортом. Единственным ограничением может стать выбор профессий, требующих стереоскопического зрения (например, пилот или хирург), но в остальном перед ребенком открыты все дороги.

Психологическая поддержка семьи: как говорить с ребенком и справиться с тревогой

Диагноз и необходимость калечащей операции — это огромное психологическое потрясение для всей семьи. Чувства страха, вины, гнева и беспомощности абсолютно нормальны. Не стесняйтесь обращаться за помощью к клиническому психологу, который работает с онкологическими пациентами и их семьями. Специалист поможет вам справиться с эмоциями и найти правильные слова для разговора с ребенком.

Говоря с ребенком, важно быть честным, но использовать понятные для его возраста формулировки. Можно объяснить, что в глазике «поселилась болезнь», и, чтобы она не пошла дальше и не сделала больно всему организму, докторам нужно этот глазик «вылечить», убрав его. Важно делать акцент на том, что это спасет ему жизнь и позволит дальше играть и радоваться. После операции помогите ребенку адаптироваться, не делайте из него «особенного», поощряйте его активность и самостоятельность. Ваша уверенность и спокойствие — лучшая поддержка для вашего малыша.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ретинобластома» / Разработчики: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество детских онкологов и гематологов». — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Бровкина А. Ф. Офтальмоонкология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2002. — 424 с.
3. Дурнов Л. А., Голдобенко Г. В., Курмашов В. И. Детская онкология: Учебник. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002. — 528 с.
4. Abramson DH, Shields CL, Munier FL, Chantada GL. Treatment of Retinoblastoma. In: Yanoff M, Duker JS, editors. Ophthalmology. 5th ed. Elsevier; 2019. p. 776-785.
5. Shields CL, Shields JA. Retinoblastoma: introduction, genetics, clinical features, and diagnosis. In: Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 6: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. American Academy of Ophthalmology; 2023-2024.
6. Global Retinoblastoma Study Group. The Global Retinoblastoma Outcome Study: a prospective, cluster-based analysis of 4064 patients from 149 countries. The Lancet Oncology. 2022;23(11):1471-1481.