Эффективное управление хронической болью при раке для пациентов

Эффективное управление хронической болью при раке является краеугольным камнем паллиативной помощи, направленной на поддержание максимально высокого качества жизни. Хронический болевой синдром — это не просто неприятный симптом, а серьезное патологическое состояние, которое истощает физические и эмоциональные ресурсы, мешает лечению и общению с близкими. Важно понимать, что современная медицина обладает широким арсеналом средств для контроля боли, и терпеть ее не нужно и даже вредно. Ключ к успеху лежит в партнерстве пациента и врача, открытом диалоге и строгом соблюдении индивидуально подобранной схемы лечения.

Почему возникает хроническая боль при онкологии и какой она бывает

Хроническая боль при онкологических заболеваниях (иногда используется аббревиатура ХБР) — это сложный феномен, который может иметь несколько причин. Понимание источника боли помогает врачу подобрать наиболее действенную терапию. Боль может быть вызвана как самим опухолевым процессом, так и последствиями его лечения. Главное, что нужно знать: интенсивность боли не всегда напрямую связана со стадией или агрессивностью заболевания.

• Боль, вызванная опухолью. Это самый частый механизм. Опухоль может сдавливать или прорастать в соседние ткани, органы, нервные окончания и кости, вызывая болевые ощущения.
• Боль, связанная с лечением. Хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия могут повреждать нервы и ткани, приводя к развитию болевого синдрома, который сохраняется даже после завершения основного лечения. Примером может служить периферическая нейропатия после химиотерапии.
• Боль, не связанная с онкологией. Пациенты с раком могут страдать и от других состояний, вызывающих боль, например, от артрита или остеохондроза. Важно отличать эти виды боли, чтобы не связывать любое ухудшение самочувствия с прогрессированием основного заболевания.

По механизму возникновения боль делят на два основных типа. Их понимание критически важно для выбора правильных анальгетиков.

1. Ноцицептивная боль. Возникает из-за прямого повреждения тканей организма (кожи, мышц, костей, внутренних органов). Она бывает соматической (четко локализованная, острая, например, при метастазах в кости) и висцеральной (тупая, ноющая, плохо локализованная, например, при растяжении капсулы печени). Этот тип боли обычно хорошо поддается лечению стандартными анальгетиками, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоиды.
2. Нейропатическая боль. Является результатом повреждения или дисфункции самой нервной системы — периферических нервов или центральной нервной системы. Пациенты описывают ее как жгучую, стреляющую, похожую на удар током. Она часто сопровождается онемением или повышенной чувствительностью. Стандартные обезболивающие при нейропатической боли могут быть недостаточно эффективны, поэтому к терапии добавляют специальные препараты — адъювантные анальгетики (антиконвульсанты, антидепрессанты).

Часто у одного пациента наблюдается смешанный тип боли, сочетающий в себе признаки и ноцицептивной, и нейропатической боли. Это требует комплексного подхода и комбинации нескольких лекарственных средств.

Основа основ: как правильно оценить и описать свою боль

Точная оценка боли — это первый и самый важный шаг к ее эффективному контролю. Врач не может почувствовать вашу боль, поэтому ему необходима максимально подробная информация от вас. Открытый и честный разговор о своих ощущениях — это не жалоба, а предоставление врачу ключевых данных для принятия верного клинического решения. Для объективизации ощущений рекомендуется вести дневник боли.

Почему ведение дневника боли так важно? Это позволяет отследить динамику, выявить провоцирующие факторы и оценить эффективность назначенной терапии. Врач на основе ваших записей сможет точнее подобрать дозировку, сменить препарат или добавить дополнительное лекарство. Для описания боли используйте следующие характеристики:

• Интенсивность. Самый простой способ — использовать 10-балльную шкалу, где 0 — это полное отсутствие боли, а 10 — самая сильная боль, которую можно себе представить.
• Локализация. Где именно болит? Покажите точное место на теле. Боль куда-то отдает (иррадиирует)?
• Характер боли. Постарайтесь подобрать наиболее точное описание: острая, тупая, ноющая, жгучая, колющая, стреляющая, давящая.
• Длительность и частота. Как долго длится приступ боли? Как часто он возникает? Боль постоянная или приходит приступами?
• Что провоцирует и что облегчает боль. Усиливается ли боль при движении, кашле, в определенном положении тела? Что помогает ее уменьшить: отдых, тепло, холод, прием лекарства?
• Влияние на жизнь. Как боль мешает вам спать, есть, двигаться, общаться с семьей?

Трехступенчатая лестница обезболивания ВОЗ: мировой стандарт лечения боли

Для системного подхода к лечению хронического болевого синдрома у онкологических пациентов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала концепцию трехступенчатой лестницы обезболивания. Этот принцип прост, логичен и доказал свою высокую эффективность во всем мире. Его суть заключается в последовательном назначении анальгетиков в зависимости от интенсивности боли.

Вот как выглядит эта система:

1. Первая ступень (слабая боль, 1–3 балла из 10). На этом этапе применяются неопиоидные анальгетики. К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, а также парацетамол. На этой ступени к ним могут быть добавлены адъювантные средства, если есть показания (например, при нейропатическом компоненте боли).
2. Вторая ступень (умеренная боль, 4–6 баллов из 10). Если препараты первой ступени не справляются или боль усилилась, врач переходит ко второй ступени. Здесь назначаются так называемые «слабые» опиоиды, например, трамадол или кодеин. Их часто комбинируют с неопиоидными анальгетиками для усиления эффекта.
3. Третья ступень (сильная и нестерпимая боль, 7–10 баллов из 10). При неэффективности терапии второй ступени или при изначально сильной боли назначаются «сильные» опиоиды. К ним относятся морфин, фентанил, оксикодон и другие. Это золотой стандарт лечения сильной онкологической боли. Они также могут комбинироваться с неопиоидными и адъювантными препаратами.

Ключевые принципы этой системы: назначать анальгетики «по часам», а не «по требованию», чтобы предотвратить возникновение боли, а не купировать ее на пике; использовать неинвазивные пути введения (таблетки, пластыри), пока это возможно; подбирать терапию индивидуально для каждого пациента.

Опиоидные анальгетики: факты против мифов и страхов

Назначение опиоидных анальгетиков часто вызывает у пациентов и их родственников тревогу, связанную с множеством мифов, в первую очередь со страхом развития зависимости (наркомании). Важно отделить факты от предубеждений. При правильном применении под контролем врача сильные анальгетики являются безопасным и самым эффективным средством борьбы с тяжелой хронической болью при раке.

Многих пациентов беспокоит риск развития побочных эффектов. Действительно, они могут возникать, но большинство из них предсказуемы и хорошо поддаются коррекции. Важно не прекращать прием препарата самостоятельно, а сразу сообщить о нежелательных реакциях врачу. Для удобства, вот основные побочные эффекты и способы их коррекции:

Еще один важный аспект — различие между зависимостью и физической толерантностью. Толерантность — это естественное состояние, когда для достижения прежнего обезболивающего эффекта со временем требуется более высокая доза препарата. Это не признак зависимости, а нормальная реакция организма. Врач будет корректировать дозу по мере необходимости. Психическая зависимость (аддикция), то есть непреодолимая тяга к приему препарата ради эйфории, при лечении хронической боли под медицинским контролем развивается крайне редко.

Немедикаментозные методы контроля хронической боли при раке

Лекарственная терапия — основа управления хроническим болевым синдромом, но не единственный инструмент. Комплексный подход включает в себя и немедикаментозные методы, которые могут значительно усилить эффект от препаратов, снизить их дозировку и улучшить общее самочувствие. Эти методы направлены на разные звенья болевого синдрома, включая его психологический и физический компоненты.

• Психологические методики. Хроническая боль истощает эмоционально, вызывая тревогу и депрессию, которые, в свою очередь, усиливают восприятие боли. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) помогает изменить отношение к боли, научиться техникам релаксации, медитации, отвлечения. Работа с психологом или психотерапевтом — важная часть паллиативной помощи.
• Физическая реабилитация. Лечебная физкультура (ЛФК), подобранная специалистом, помогает поддерживать мышечный тонус, улучшает подвижность суставов и снижает болевые ощущения. Легкий массаж может снять мышечное напряжение. Физиотерапевтические процедуры (например, чрескожная электронейростимуляция) также могут принести облегчение.
• Интервенционные методы. В некоторых сложных случаях, когда боль плохо поддается контролю лекарствами, могут применяться инвазивные методики. К ним относятся блокады нервов (введение анестетика в область нерва для прерывания болевого импульса), установка эпидуральных катетеров или помп для постоянного введения анальгетика.

Роль пациента и его близких в управлении болью

Успех в борьбе с хронической болью при раке во многом зависит от активного участия самого пациента и поддержки его семьи. Не стоит занимать пассивную позицию и ждать, пока боль станет невыносимой. Ваша роль — быть активным партнером лечащего врача.

Вот несколько ключевых принципов, которые помогут сделать терапию максимально эффективной:

1. Принимайте лекарства строго по расписанию. Не пропускайте прием и не ждите, пока боль вернется. Цель терапии — предупредить боль.
2. Не терпите «прорывную» боль. Даже на фоне регулярного приема анальгетиков могут возникать внезапные приступы сильной боли. Для таких случаев врач должен назначить дополнительный препарат быстрого действия. Сообщайте о каждом таком эпизоде.
3. Ведите дневник боли. Это ваш главный инструмент для общения с врачом и объективной оценки лечения.
4. Открыто говорите о своих страхах и побочных эффектах. Любая проблема решаема, если о ней известно врачу.
5. Привлекайте близких. Поддержка семьи неоценима. Они могут помочь следить за графиком приема лекарств, напоминать о визитах к врачу и оказывать эмоциональную поддержку.

Помните, что контроль над хронической болью — это достижимая цель. Современный подход к паллиативной помощи позволяет не просто продлить жизнь, но и наполнить ее качеством, общением и активностью, несмотря на тяжелое заболевание.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
2. Обезболивание при раке. 2-е издание. — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1996. — 73 с.
3. Новиков Г. А., Осипова Н. А. Лечение хронической боли онкологического генеза // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2012. — № 1. — С. 6–12.
4. Паллиативная медицинская помощь: учебник / под ред. Г. А. Новикова, В. И. Чиссова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 448 с.
5. Caraceni A., Hanks G., Kaasa S. et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC // The Lancet Oncology. — 2012. — Vol. 13, No. 2. — P. e58–e68.
6. Fallon M., Giusti R., Aielli F. et al. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines // Annals of Oncology. — 2018. — Vol. 29, Suppl. 4. — P. iv166–iv191.