Контроль тошноты и рвоты у онкологических пациентов: практическое пособие

Контроль тошноты и рвоты у онкологических пациентов — одна из важнейших задач паллиативной помощи, напрямую влияющая на качество жизни. Эти мучительные симптомы не только вызывают физический дискомфорт, но и приводят к эмоциональному истощению, нарушению питания, обезвоживанию и снижению приверженности лечению. Важно понимать, что тошнота и рвота — это не та побочная реакция, которую нужно терпеть. Современная медицина располагает широким арсеналом эффективных средств и методик, позволяющих взять эти симптомы под контроль, облегчить состояние и дать возможность сосредоточиться на главном — борьбе с болезнью.

Почему возникают тошнота и рвота во время лечения рака

Тошнота и рвота являются одними из самых распространенных побочных эффектов противоопухолевой терапии. Механизм их возникновения сложен и может быть связан с несколькими факторами, действующими одновременно. Понимание этих причин помогает врачу подобрать наиболее эффективную стратегию борьбы с симптомами.

Основными причинами являются:

• Химиотерапия. Многие химиотерапевтические препараты обладают так называемым эметогенным потенциалом, то есть способностью вызывать рвоту. Попадая в кровь, они раздражают клетки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и активируют специальные рецепторы в головном мозге, в частности, в так называемой хеморецепторной триггерной зоне (ее часто называют «рвотным центром»). Этот центр посылает сигналы, запускающие рефлекс тошноты и рвоты.
• Лучевая терапия. Воздействие ионизирующего излучения, особенно на область живота, таза или головного мозга, также может провоцировать тошноту. Механизм схож с действием химиотерапии — повреждение клеток и высвобождение веществ, стимулирующих рвотный центр.
• Само онкологическое заболевание. Опухоли, расположенные в головном мозге, могут оказывать прямое давление на рвотный центр. Новообразования в желудочно-кишечном тракте могут вызывать непроходимость, что также приводит к рвоте. Кроме того, опухоль может выделять в кровь вещества, вызывающие метаболические нарушения (например, высокий уровень кальция), которые провоцируют тошноту.
• Сопутствующие препараты. Некоторые лекарства, используемые в паллиативной помощи, например, сильные обезболивающие из группы опиоидов, также могут вызывать тошноту в качестве побочного эффекта.
• Психологические факторы. Тревога, страх и стресс, связанные с диагнозом и лечением, могут значительно усиливать тошноту. Существует даже понятие «упреждающей» или «антиципаторной» тошноты, когда неприятные ощущения возникают еще до начала процедуры, при виде больницы или запахе антисептика.

Виды тошноты и рвоты: когда и почему они появляются

Для подбора правильной тактики лечения важно различать типы тошноты и рвоты в зависимости от времени их возникновения. Это помогает врачу не только купировать уже развившиеся симптомы, но и предотвращать их появление в будущем. Ниже представлена таблица с основными видами этого побочного эффекта.

Современные подходы к медикаментозному контролю симптомов

Основу борьбы с тошнотой и рвотой составляет медикаментозная терапия. Современные противорвотные препараты (также известные как антиэметики) очень эффективны, особенно если их применять профилактически, то есть до начала химиотерапии. Врач подбирает схему лечения индивидуально, учитывая эметогенный потенциал химиопрепаратов, индивидуальные особенности пациента и его предыдущий опыт.

Основные группы противорвотных средств:

• Антагонисты 5-HT3-рецепторов (сетроны). Это «золотой стандарт» в профилактике острой тошноты и рвоты. Они блокируют серотониновые рецепторы, через которые передается сигнал к рвотному центру. Примеры: ондансетрон, гранисетрон, палоносетрон.
• Антагонисты NK1-рецепторов. Эти препараты блокируют другой путь передачи рвотного сигнала, связанный с веществом P. Они особенно эффективны для профилактики отсроченной тошноты. Примеры: апрепитант, фосапрепитант. Часто используются в комбинации с сетронами и кортикостероидами.
• Кортикостероиды. Дексаметазон — гормональный препарат, который обладает мощным противорвотным действием за счет своего противовоспалительного эффекта. Он является важным компонентом многих схем профилактики.
• Нейролептики. Некоторые препараты из этой группы, например, оланзапин или галоперидол, могут эффективно подавлять тошноту и рвоту, воздействуя на дофаминовые рецепторы в мозге. Они часто применяются при прорывной или рефрактерной рвоте.
• Бензодиазепины. Препараты, такие как лоразепам, не обладают сильным прямым противорвотным действием, но они эффективно снижают тревогу и помогают в борьбе с упреждающей тошнотой.
• Прокинетики. Метоклопрамид улучшает моторику желудка, способствуя его скорейшему опорожнению, что может уменьшить чувство тошноты.

Крайне важно строго следовать назначениям врача и не прекращать прием препаратов самостоятельно, даже если вы чувствуете себя хорошо. Профилактика всегда эффективнее, чем лечение уже развившихся симптомов.

Немедикаментозные методы: что вы можете сделать самостоятельно

Помимо лекарств, существует множество вспомогательных методов, которые могут значительно облегчить состояние, уменьшить частоту и интенсивность приступов тошноты. Они являются важным дополнением к основной терапии и помогают пациенту обрести чувство контроля над своим состоянием.

Вот несколько практических рекомендаций:

• Коррекция питания и питьевого режима. Это один из ключевых аспектов. Подробные советы по диете вынесены в следующий раздел.
• Контроль окружающей обстановки. Избегайте резких и сильных запахов (духи, табачный дым, запахи готовящейся пищи). Чаще проветривайте помещение. После еды старайтесь не ложиться сразу, лучше посидеть спокойно хотя бы час.
• Дыхательные практики. Медленное, глубокое диафрагмальное дыхание помогает успокоить нервную систему и уменьшить приступ тошноты. Сделайте медленный вдох через нос, надувая живот, задержите дыхание на пару секунд и медленно выдохните через рот.
• Отвлекающие методики. Сосредоточьтесь на чем-то приятном: слушайте любимую музыку, смотрите интересный фильм, разговаривайте с близкими, займитесь несложным хобби. Отвлечение внимания часто помогает «переключиться» с неприятных ощущений.
• Акупрессура. Воздействие на точку P6 (Нэй-гуань), расположенную на внутренней стороне предплечья на расстоянии трех пальцев от запястной складки, может уменьшить тошноту. На эту точку можно аккуратно надавливать или массировать круговыми движениями.
• Соблюдение режима отдыха. Усталость и переутомление усиливают тошноту. Старайтесь достаточно спать и отдыхать в течение дня, особенно после процедур.

Питание при тошноте: как есть, чтобы не провоцировать рвоту

Правильная организация питания играет огромную роль в контроле тошноты. Главный принцип — не допускать переполнения желудка и избегать продуктов, которые могут спровоцировать неприятные ощущения. Важно не заставлять себя есть через силу, но и не допускать длительного голодания, так как пустой желудок также может усиливать тошноту.

Ниже приведены списки рекомендуемых и нежелательных продуктов и блюд.

Что рекомендуется употреблять в пищу:

• Ешьте часто (каждые 2–3 часа) и маленькими порциями.
• Отдавайте предпочтение прохладной или холодной пище, так как она имеет менее выраженный запах.
• Выбирайте легкие, нежирные продукты: подсушенный белый хлеб, сухари, крекеры, галеты.
• Полезны продукты с высоким содержанием крахмала: картофельное пюре, рис, овсяная каша на воде.
• Из белковых продуктов подойдут отварная куриная грудка, индейка, нежирная рыба, яйца вкрутую.
• Можно есть бананы, печеные яблоки, яблочное пюре.
• Пейте жидкость медленно, небольшими глотками, между приемами пищи, а не во время еды. Подойдут некрепкий чай, имбирный напиток, отвар ромашки, компот из сухофруктов, негазированная минеральная вода.
• Иногда помогает рассасывание кусочков льда, замороженного сока или кислых леденцов.

Чего следует избегать:

• Жирной, жареной, острой и копченой пищи.
• Продуктов с сильным запахом.
• Слишком сладких блюд и напитков.
• Газированных напитков и кофе.
• Очень горячей еды.
• Молочных продуктов при их плохой переносимости.

Когда необходимо немедленно обратиться к врачу

Хотя тошнота и рвота — ожидаемые побочные эффекты, существуют ситуации, когда они становятся опасными для здоровья и требуют немедленного медицинского вмешательства. Не стесняйтесь обращаться за помощью к своему лечащему врачу или вызывать скорую помощь при появлении следующих тревожных симптомов.

Срочная консультация необходима, если:

• Рвота не прекращается в течение суток и не поддается контролю назначенными препаратами («неукротимая рвота»).
• Вы не можете пить жидкость или удерживать ее в желудке более 12 часов.
• Появились признаки сильного обезвоживания: сильная слабость, головокружение, сухость во рту и на коже, редкое мочеиспускание и темный цвет мочи.
• В рвотных массах появилась кровь (алого цвета или в виде «кофейной гущи»).
• Наблюдаются сильные боли в животе.
• Произошло нарушение сознания или сильная заторможенность.

Своевременное обращение к специалисту в таких случаях поможет избежать серьезных осложнений, таких как электролитные нарушения, почечная недостаточность и сильное истощение.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Профилактика и лечение тошноты и рвоты». Ассоциация онкологов России, 2022.
2. Практические рекомендации по лечению и профилактике тошноты и рвоты у онкологических больных (RUSSCO). Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). С. 600–611.
3. Новиков Г.А., Чиссов В.И. (ред.) Паллиативная помощь онкологическим больным: Учебное пособие. — М.: Издательство «Трафарет», 2006. — 192 с.
4. Hesketh P.J., Kris M.G., Basch E., et al. Antiemetics: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2020 Aug 20;38(24):2782–2797.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Antiemesis. Version 1.2023.
6. Roila F., Molassiotis A., Herrstedt J., et al. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v119–v133.