Борьба с канцероматозом брюшины при раке желудка и выбор тактики лечения

Борьба с канцероматозом брюшины при раке желудка представляет собой одну из самых сложных задач в современной онкологии. Этот диагноз означает, что опухолевые клетки из первичного очага в желудке распространились по брюшине — тонкой серозной оболочке, выстилающей стенки брюшной полости и покрывающей внутренние органы. Появление такого осложнения значительно меняет прогноз и требует особого, тщательно спланированного подхода к лечению. Выбор правильной тактики становится ключевым фактором, который определяет не только продолжительность, но и качество жизни пациента. Современная медицина предлагает несколько стратегий, и их грамотная комбинация, основанная на индивидуальных особенностях пациента и болезни, дает шанс на контроль над заболеванием.

Что такое канцероматоз брюшины и почему он возникает при раке желудка

Канцероматоз брюшины (КБ) — это вторичное опухолевое поражение, при котором раковые клетки, оторвавшись от основной опухоли желудка, имплантируются и начинают расти на поверхности брюшины. Представьте брюшную полость как комнату, а брюшину — как ее обои. При раке желудка, особенно на поздних стадиях, опухоль может прорастать все слои стенки желудка и выходить на ее наружную, серозную оболочку. В этот момент клетки могут «стряхиваться» в свободную брюшную полость и, подобно семенам, оседать на разных участках «обоев», образуя новые опухолевые узелки.

Этот процесс называется диссеминацией. Брюшина богата кровеносными и лимфатическими сосудами, что создает благоприятные условия для роста этих вторичных очагов. Развитие канцероматоза брюшины приводит к серьезным осложнениям, таким как асцит (накопление жидкости в животе), кишечная непроходимость и хронический болевой синдром. Поэтому своевременное выявление и определение степени распространенности КБ являются критически важными для планирования дальнейших действий.

Ключевые факторы, влияющие на выбор стратегии лечения

Выбор оптимальной тактики лечения канцероматоза брюшины — это всегда индивидуальное решение, которое принимается на основе комплексной оценки нескольких параметров. Не существует единого универсального подхода, подходящего для всех. Решение принимается командой специалистов после тщательного анализа ситуации.

Вот основные факторы, которые лежат в основе этого сложного выбора:

• Степень распространенности канцероматоза. Это один из главных критериев. Для его оценки используется индекс перитонеального канцероматоза (PCI, Peritoneal Cancer Index). В ходе диагностической лапароскопии хирург осматривает все 13 областей брюшной полости и оценивает размер наибольшего опухолевого узелка в каждой из них по шкале от 0 до 3. Сумма баллов и составляет индекс PCI. Чем ниже этот показатель, тем больше шансов на успех радикального лечения. При очень высоком значении PCI агрессивные методы могут принести больше вреда, чем пользы.
• Общее состояние пациента. Оценивается по специальным шкалам, например ECOG. Эта шкала отражает уровень активности пациента — от полностью активного (0 баллов) до прикованного к постели (4 балла). Сложные комбинированные методы лечения, включающие обширную операцию, требуют от организма большого ресурса. Поэтому они могут быть предложены только пациентам с хорошим общим состоянием (обычно ECOG 0–1).
• Наличие и характер асцита. Большой объем асцита, особенно если он плохо поддается лечению, часто свидетельствует о запущенности процесса и может быть противопоказанием к агрессивной хирургии.
• Локализация и размер первичной опухоли в желудке. Возможность полного удаления первичного очага также играет важную роль в планировании лечения.
• Ответ на предшествующую системную химиотерапию. Если пациенту уже проводилась химиотерапия и на ее фоне наблюдается уменьшение опухолевых очагов, это считается хорошим прогностическим признаком и может стать аргументом в пользу более активной тактики.

Современные подходы к лечению: от системной терапии до комбинированных методов

Арсенал методов борьбы с КБ при раке желудка сегодня достаточно широк. Выбор конкретного метода или их комбинации зависит от факторов, описанных выше. Основная цель — максимально увеличить продолжительность жизни, сохранив при этом ее качество.

Основные направления лечения включают:

1. Системная химиотерапия. Это основа лечения при распространенном раке желудка. Препараты вводятся внутривенно, распространяются по всему организму с током крови и воздействуют как на первичную опухоль, так и на очаги канцероматоза. Целью системной химиотерапии может быть уменьшение опухолевой массы перед операцией (неоадъювантная терапия), уничтожение оставшихся клеток после операции (адъювантная терапия) или контроль над симптомами и замедление прогрессирования болезни (паллиативная терапия).
2. Циторедуктивная хирургия (ЦРХ) в сочетании с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (ГИПХ). Это наиболее агрессивный и сложный метод, направленный на достижение длительной ремиссии. Он состоит из двух этапов, выполняемых в ходе одной большой операции. Сначала хирург выполняет циторедукцию — удаляет все видимые опухолевые очаги с брюшины. Затем в брюшную полость на 60–90 минут вводят подогретый до 41–42 °C раствор химиопрепарата. Высокая температура повышает проницаемость раковых клеток для лекарства и сама по себе обладает губительным для них действием. Такой подход позволяет создать очень высокую концентрацию препарата непосредственно в зоне поражения при минимальном системном воздействии на организм. ЦРХ с ГИПХ — это высокотехнологичная процедура, которая может быть предложена только тщательно отобранным пациентам с низким индексом PCI и хорошим общим состоянием.
3. Внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением (PIPAC). Это минимально инвазивная лапароскопическая процедура. Через небольшие проколы в брюшную полость под давлением вводится химиопрепарат в виде аэрозоля. Это позволяет лекарству равномерно распределиться и проникнуть в опухолевые узелки. PIPAC чаще используется в паллиативных целях для контроля над асцитом и замедления роста опухоли у пациентов, которым не может быть выполнена ЦРХ с ГИПХ. Процедура может повторяться несколько раз с интервалом в 6–8 недель.
4. Паллиативная помощь. Если радикальное лечение невозможно из-за распространенности процесса или тяжелого состояния пациента, основной целью становится максимальное улучшение качества жизни. Паллиативная помощь включает в себя контроль боли, борьбу с тошнотой, лечение асцита (лапароцентез — удаление жидкости), а также психологическую и социальную поддержку пациента и его семьи. Важно понимать, что паллиативная помощь — это не отказ от лечения, а смена его цели с продления жизни на повышение ее комфорта.

Роль мультидисциплинарного консилиума в определении тактики

Решение о выборе стратегии лечения канцероматоза брюшины никогда не принимается одним врачом. Это результат работы целой команды специалистов, так называемого мультидисциплинарного консилиума, или онкологического совета. В его состав входят хирург-онколог, химиотерапевт, радиолог, врач-диагност, патоморфолог и другие эксперты.

Такой подход позволяет всесторонне оценить ситуацию. Хирург оценивает возможность выполнения циторедуктивной операции. Химиотерапевт подбирает наиболее эффективные схемы лекарственного лечения. Врач-диагност помогает точно определить степень распространенности процесса по данным КТ и МРТ. Совместное обсуждение всех данных о пациенте и болезни позволяет выработать наиболее взвешенный, персонализированный и оптимальный план лечения, учитывающий все возможные риски и потенциальную пользу каждого из методов.

Оценка эффективности лечения и возможная смена тактики

Лечение канцероматоза брюшины — это динамический процесс, требующий постоянного контроля. После начала терапии регулярно проводится оценка ее эффективности. Для этого используются различные методы.

Контрольные обследования, такие как компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, помогают отслеживать размеры опухолевых очагов. Также важную роль играет мониторинг уровня онкомаркеров в крови (например, РЭА, СА 19-9), если они были повышены изначально. Снижение их уровня может указывать на положительный ответ на лечение. В некоторых случаях для точной оценки ответа может быть выполнена повторная диагностическая лапароскопия.

Если выбранная тактика демонстрирует хороший результат, ее продолжают. Если же, несмотря на лечение, болезнь прогрессирует, онкологический консилиум может принять решение о смене лечебной стратегии. Например, перейти на другую линию химиотерапии или рассмотреть возможность применения таргетных или иммунотерапевтических препаратов, если это показано по результатам молекулярно-генетического исследования опухоли. Гибкость и готовность к коррекции плана — залог наиболее эффективного ведения пациента на всех этапах борьбы с болезнью.

Для наглядного сравнения основных лечебных подходов можно воспользоваться следующей таблицей.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак желудка». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии и химиотерапевтов. — 2020.
2. Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д., Абдихакимов А. Н., Марчук В. А. Рак желудка: современные подходы к диагностике и лечению // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2010. — Т. 21, № 2. — С. 55–63.
3. Чиссов В. И., Давыдов М. И. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 576 с.
4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer. Version 2.2023.
5. Smyth E. C., Verheij M., Allum W., et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v38–v49.
6. Sugarbaker P. H. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in the management of gastrointestinal cancers with peritoneal metastases: progress and future directions // Cancer J. — 2011. — Vol. 17, № 3. — P. 173–180.