Эффективное лечение канцероматоза при колоректальном раке для контроля болезни

Эффективное лечение канцероматоза при колоректальном раке представляет собой одну из самых сложных задач в современной онкологии. Диагноз «канцероматоз брюшины» означает, что раковые клетки из первичной опухоли в толстой или прямой кишке распространились по брюшине — тонкой пленке, выстилающей внутреннюю стенку живота и покрывающей большинство органов. Долгое время это состояние считалось терминальным, однако современные комбинированные подходы, сочетающие агрессивную хирургию и локальную химиотерапию, позволили значительно улучшить прогноз и добиться длительного контроля над заболеванием у многих пациентов. Ключевым фактором успеха является своевременное обращение в специализированный центр, обладающий опытом проведения таких сложных вмешательств.

Что такое канцероматоз брюшины и почему он возникает при колоректальном раке

Канцероматоз брюшины, также известный как перитонеальный канцероматоз, — это вторичное (метастатическое) поражение брюшины. При колоректальном раке опухоль может прорастать через все слои кишечной стенки. Когда это происходит, отдельные раковые клетки или их небольшие группы могут отрываться от основной опухоли и попадать в свободную брюшную полость. Здесь они, подобно семенам, оседают на поверхности брюшины и внутренних органов (печени, селезенки, кишечника) и начинают расти, образуя многочисленные новые узелки.

Важно понимать, что это не новый вид рака, а распространение уже существующего. Этот процесс отличается от метастазирования через кровь или лимфу, когда клетки попадают в отдаленные органы, такие как легкие или печень. При перитонеальном канцероматозе распространение происходит преимущественно внутри замкнутого пространства брюшной полости. Эта особенность и легла в основу разработки специальных методов лечения, направленных на локальное уничтожение опухолевых очагов.

Ключевые принципы современного подхода к лечению

Современная стратегия лечения канцероматоза брюшины при колоректальном раке базируется на двух фундаментальных принципах: максимальное удаление всех видимых опухолевых очагов и последующее уничтожение оставшихся микроскопических раковых клеток. Такой подход требует мультидисциплинарной команды специалистов, включая хирургов-онкологов, химиотерапевтов, диагностов и реабилитологов, а также наличия высокотехнологичного оборудования.

Центральным элементом является комбинированное лечение, которое включает в себя два основных этапа, проводимых в рамках одной длительной операции:

• Циторедуктивная хирургия (CRS) — хирургический этап, целью которого является полное удаление всех видимых проявлений опухоли с поверхности брюшины и пораженных органов.
• Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC) — этап «промывания» брюшной полости подогретым раствором химиопрепарата сразу после завершения циторедуктивной хирургии для уничтожения невидимых глазом раковых клеток.

Успех лечения напрямую зависит от возможности выполнить оба этих этапа. Системная химиотерапия (внутривенное введение препаратов) также играет важную роль, но применяется как дополнение — до или после основного хирургического вмешательства.

Циторедуктивная хирургия (CRS): основа контроля над болезнью

Циторедуктивная хирургия — это сложная и объемная операция, цель которой — не просто уменьшить массу опухоли, а полностью удалить все видимые очаги канцероматоза. Хирург методично осматривает всю брюшную полость и удаляет участки брюшины, пораженные опухолью. В некоторых случаях это может потребовать удаления части или целых органов, если они вовлечены в процесс (например, части кишечника, желчного пузыря, селезенки, сальника).

Степень распространенности опухоли оценивается с помощью Индекса Перитонеального Канцероматоза (PCI). Этот индекс варьируется от 0 до 39 и помогает определить объем поражения и, соответственно, возможность проведения полной циторедукции. Чем ниже значение PCI, тем выше шансы на полное удаление всех видимых опухолевых узлов. Именно достижение «полной циторедукции» (состояние, когда в брюшной полости не остается видимых очагов) является главным прогностическим фактором успеха всего лечения.

Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC): что это и как она работает

Процедура HIPEC, или гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия, проводится немедленно после завершения циторедуктивной хирургии, пока пациент еще находится под наркозом. В брюшную полость устанавливаются специальные трубки (дренажи), через которые с помощью аппарата перфузии подается стерильный раствор химиопрепарата, нагретый до 41–42 °C. Этот раствор циркулирует в брюшной полости в течение 60–90 минут, омывая все поверхности органов.

Эффективность метода HIPEC обусловлена несколькими факторами:

• Прямой контакт. Химиопрепарат доставляется непосредственно к оставшимся опухолевым клеткам, создавая очень высокую концентрацию лекарства там, где это необходимо.
• Гипертермия. Повышенная температура сама по себе губительна для раковых клеток и, что более важно, она усиливает проникновение и токсичность химиопрепарата.
• Минимальное системное воздействие. Так как препарат практически не всасывается в общий кровоток, удается избежать многих тяжелых побочных эффектов, характерных для стандартной внутривенной химиотерапии.

Комбинация CRS и HIPEC позволяет воздействовать на болезнь на макро- и микроуровне, что значительно повышает шансы на длительный контроль над заболеванием.

Сравнение методов лечения: кому и что подходит

Выбор тактики лечения зависит от множества факторов, включая общее состояние пациента, степень распространенности канцероматоза и наличие метастазов в других органах. Для наглядности представим основные подходы в виде таблицы.

Роль системной химиотерапии в комплексном лечении канцероматоза брюшины

Системная химиотерапия, при которой препараты вводятся внутривенно и распространяются по всему организму, остается важной частью лечебного плана. Она может быть назначена на разных этапах. Неоадъювантная химиотерапия проводится перед планируемой операцией CRS + HIPEC. Ее цели — уменьшить размер опухолевых узлов, что может облегчить их полное хирургическое удаление, а также оценить чувствительность опухоли к препаратам. Адъювантная химиотерапия назначается после операции для снижения риска рецидива и уничтожения раковых клеток, которые могли остаться в организме.

У пациентов, которым по каким-либо причинам невозможно выполнить радикальное хирургическое вмешательство, системная химиотерапия, часто в сочетании с таргетными препаратами, становится основным методом лечения. Ее задача в таком случае — сдерживать рост опухоли, контролировать симптомы и максимально продлить жизнь, сохраняя ее качество.

Отбор пациентов: кто является кандидатом на радикальное лечение

Тщательный отбор пациентов — залог успеха радикального лечения канцероматоза брюшины. Не всем пациентам с этим диагнозом показана комбинация циторедуктивной хирургии и HIPEC. Решение принимается консилиумом врачей на основании комплексной оценки.

Вот основные критерии, которым должен соответствовать кандидат на такое лечение:

• Гистологический тип опухоли. Наилучшие результаты достигаются при лечении канцероматоза, исходящего из колоректального рака.
• Общее состояние. Пациент должен быть достаточно крепким, чтобы перенести длительное и травматичное хирургическое вмешательство. Оценивается по специальным шкалам (например, ECOG).
• Степень распространения по брюшине. Индекс Перитонеального Канцероматоза (PCI) не должен быть слишком высоким. Чем он ниже, тем больше шансов на полную циторедукцию.
• Отсутствие отдаленных метастазов. Не должно быть неконтролируемых метастазов в легких, костях, головном мозге. Наличие единичных, резектабельных метастазов в печени не всегда является абсолютным противопоказанием.
• Возможность полного удаления опухоли. Отсутствие вовлечения жизненно важных структур (например, корня брыжейки, ворот печени), удаление которых технически невозможно.

Только при соблюдении этих условий можно рассчитывать, что польза от агрессивного лечения превысит потенциальные риски.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак прямой кишки». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество хирургов, Российское общество специалистов по колоректальному раку. – 2020.
2. Клинические рекомендации «Рак ободочной кишки». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество хирургов, Российское общество специалистов по колоректальному раку. – 2020.
3. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th Edition. Wolters Kluwer, 2019.
4. Sugarbaker P.H. (ed.) Peritoneal Surface Malignancy: A Curative Approach. Springer, 2018.
5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. Version 2.2023.
6. Glehen O., Gilly F.N., Boutitie F., et al. Toward curative treatment of peritoneal carcinomatosis from nonovarian origin by cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy: a multi-institutional study of 1,290 patients. Cancer. 2010; 116(24): 5608-5618.