Кому подходит операция на печени при метастазах: критерии отбора пациентов для резекции

Решение о возможности проведения операции на печени при метастазах является одним из самых сложных и ответственных в современной онкологии. Резекция печени, то есть хирургическое удаление части органа вместе с опухолевыми очагами, представляет собой мощный инструмент, способный значительно продлить жизнь, а в некоторых случаях привести к длительной ремиссии. Однако такое вмешательство подходит далеко не всем. Отбор пациентов для резекции — это тщательный процесс, основанный на строгих критериях, который позволяет оценить потенциальную пользу и риски для каждого конкретного человека. Главная цель этого отбора — убедиться, что операция будет не только технически выполнимой, но и принесет реальную пользу, не подвергая пациента неоправданному риску.

Основная цель резекции печени при метастазах: когда операция имеет смысл

Хирургическое вмешательство при метастатическом поражении печени преследует одну главную цель — полное удаление всех видимых опухолевых очагов. В онкологии это называется R0-резекцией, что означает удаление опухоли с чистыми краями, без оставшихся раковых клеток по линии разреза. Именно достижение R0-резекции является ключевым фактором, влияющим на долгосрочный прогноз. Операция имеет смысл тогда, когда есть реальная возможность убрать все метастазы в печени и при этом сохранить достаточный объем здоровой ткани органа для поддержания его жизненно важных функций.

Важно понимать, что резекция печени — это не паллиативная мера, направленная на облегчение симптомов, а радикальное лечение с целью максимального продления жизни. Поэтому решение принимается только тогда, когда врачи уверены, что польза от удаления метастазов значительно перевешивает риски, связанные с самой операцией. Если полное удаление очагов невозможно, от хирургического вмешательства, как правило, воздерживаются в пользу других методов лечения, например, системной химиотерапии.

Ключевые критерии резектабельности: оценка опухоли и ее распространения

Резектабельность — это техническая возможность удалить опухолевые очаги. Она зависит не столько от количества или размера метастазов, сколько от их расположения и связи с крупными сосудами. Специалисты оценивают несколько ключевых факторов, связанных непосредственно с опухолевым процессом.

• Контроль над первичной опухолью. Первое и обязательное условие — первичный очаг рака (например, в толстой кишке) должен быть удален или полностью контролироваться. Проводить большую операцию на печени, когда в организме остается активный источник новых метастазов, нецелесообразно.
• Отсутствие внепеченочных метастазов. Операция на печени наиболее эффективна, когда метастазы локализованы только в этом органе. Наличие отдаленных метастазов в других органах (например, в легких, костях или лимфоузлах за пределами области печени) чаще всего является противопоказанием к резекции. В таких случаях болезнь носит системный характер, и локальное лечение одного органа не решит проблему. Однако из этого правила есть исключения, и в некоторых ситуациях при единичных внепеченочных метастазах операция может рассматриваться индивидуально.
• Расположение и количество метастазов в печени. Современная хирургия позволяет удалять множественные метастазы, даже если они находятся в обеих долях печени. Главный вопрос не в количестве, а в том, возможно ли их удалить, сохранив при этом достаточное кровоснабжение и желчеотток для оставшейся части органа. Если метастазы прорастают в крупные воротные вены, печеночные вены или нижнюю полую вену, операция может быть технически невыполнимой или сопряжена с крайне высокими рисками.
• Возможность достижения чистых краев резекции (R0). Хирург должен быть уверен, что сможет удалить все опухолевые узлы с отступом здоровой ткани. Это гарантирует, что по краям удаленного участка не осталось микроскопических раковых клеток.

Оценка состояния пациента: готов ли организм к серьезному вмешательству

Даже если опухоль технически резектабельна, необходимо оценить, сможет ли пациент перенести обширное хирургическое вмешательство. Резекция печени — это большая и сложная операция, требующая от организма значительных ресурсов для восстановления. Поэтому общее состояние здоровья играет решающую роль.

Оценка включает в себя несколько параметров:

• Функциональный статус. Врачи используют специальные шкалы (например, шкала ECOG или индекс Карнофского) для объективной оценки общего самочувствия и уровня активности пациента. Человек должен быть достаточно активен, чтобы самостоятельно себя обслуживать. Пациенты, которые большую часть времени проводят в постели, как правило, не являются кандидатами на такую операцию.
• Сопутствующие заболевания. Тяжелые хронические заболевания сердца, легких, почек или неконтролируемый сахарный диабет могут стать абсолютным противопоказанием к операции из-за высокого риска осложнений во время и после вмешательства. Перед операцией проводится тщательное обследование для оценки работы всех жизненно важных систем.
• Возраст. Хронологический возраст сам по себе не является решающим фактором. Гораздо важнее биологический возраст — то есть общее состояние здоровья и сохранность функций организма. Пациенты в пожилом возрасте с хорошим соматическим статусом могут успешно перенести резекцию печени.

Состояние самой печени и будущий остаток печени: хватит ли органа для жизни

Это один из самых критически важных аспектов отбора. Печень обладает уникальной способностью к регенерации, но для этого ей нужно время и исходно здоровое состояние. Если удалить слишком большой объем органа, оставшаяся часть может не справиться с нагрузкой, что приведет к жизнеугрожающей печеночной недостаточности.

Ключевым понятием здесь является будущий остаток печени (часто используется аббревиатура из английского языка — FLR (Future Liver Remnant)). С помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ или МРТ) врачи могут точно рассчитать объем печени, который останется после удаления всех метастазов. Считается, что для безопасного исхода у пациента со здоровой печенью должно оставаться не менее 20–25% от ее исходного объема. Если же печень повреждена (например, в результате длительной химиотерапии или сопутствующего заболевания, такого как цирроз), требуемый объем остатка увеличивается до 30–40%.

Если прогнозируемый остаток печени недостаточен, это не всегда означает окончательный отказ от операции. Существуют специальные методики, например, эмболизация воротной вены, которые позволяют «вырастить» ту часть печени, которая останется, еще до основного этапа операции.

Для наглядности основные критерии отбора можно представить в виде таблицы.

Итоговое решение: роль мультидисциплинарного консилиума

Решение о возможности проведения резекции печени никогда не принимается одним врачом. Это всегда результат работы мультидисциплинарной команды, или консилиума. В обсуждении участвуют хирург-онколог, химиотерапевт, радиолог (специалист по лучевой диагностике), анестезиолог и другие специалисты. Каждый из них оценивает ситуацию со своей точки зрения: хирург — техническую возможность операции, химиотерапевт — общую стратегию лечения, радиолог — точное расположение и распространенность очагов, анестезиолог — риски наркоза и послеоперационного периода.

Такой комплексный подход позволяет учесть все нюансы, взвесить все «за» и «против» и принять наиболее безопасное и эффективное решение для конкретного пациента. Именно коллегиальное обсуждение гарантирует, что все возможные варианты были рассмотрены, а план лечения является оптимальным.

Что происходит, если операция невозможна на данном этапе

Важно понимать, что заключение «нерезектабельные метастазы» не всегда является окончательным приговором. Современная онкология располагает методами, которые могут перевести неоперабельную ситуацию в операбельную. Этот процесс называется конверсионной терапией.

Пациенту может быть назначено несколько курсов системной химиотерапии, иногда в сочетании с таргетной терапией. Цель такого лечения — уменьшить размер и количество метастазов в печени до такой степени, чтобы их стало возможно удалить хирургически. После успешной конверсионной терапии пациента повторно обследуют, и мультидисциплинарный консилиум заново оценивает возможность проведения резекции печени. Этот подход дал шанс на радикальное лечение многим пациентам, которым ранее в операции было отказано.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела». Ассоциация онкологов России (АОР), Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии» (RUSSCO). – 2022.
2. Давыдов М.И., Чиссов В.И. (ред.) Онкология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 928 с.
3. Van Cutsem E., Cervantes A., Adam R. et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer // Annals of Oncology. – 2016. – Vol. 27, No. 8. – P. 1386–1422.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. Version 2.2023. National Comprehensive Cancer Network.
5. Атлас онкологических операций / под ред. В. И. Чиссова, А. Х. Трахтенберга, А. И. Пачеса. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 640 с.
6. Adam R., De Gramont A., Figueras J. et al. Managing synchronous liver metastases from colorectal cancer: a multidisciplinary international consensus // Cancer Treatment Reviews. – 2015. – Vol. 41, No. 9. – P. 729–741.